Приложение 1. Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)

Приложение 1
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
фармацевтическую деятельность (за
исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

                       Реквизиты документов,

    подтверждающих право собственности или иное законное основание

 использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

            (за исключением медицинских организаций).*

     ____________________________________________________________________

      (Сокращенное наименование ЮЛ/ Ф.И.О. ИП, вид обособленного объекта,

            адрес места осуществления фармацевтической деятельности

                    (с указанием почтового индекса))

N п/п	Наименование оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности	Заводской номер (при наличии), для медицинских изделий - реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия), дата поверки (для средств измерения)	Количество	Вид, дата и номер документа (товарная накладная, счет-фактура, товарный чек, кассовый чек, иное)

     ____________________________________________________________________

     (Ф. И. О., должность руководителя или уполномоченного представителя

            юридического лица (индивидуального предпринимателя)

     "___"____________ 20_____г.       ______________________________

                                                  (подпись)

     М.П.

     * заполняется на каждый обособленный объект