Раздел I

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     -  изменением  наименования  юридического лица / имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  местонахождения  лицензиата/ изменение адреса

места жительства индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -  изменением  адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида    деятельности    при  фактически  неизменном  месте  осуществления

деятельности;

     -  намерением  лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу, не предусмотренному лицензией;

     -  намерением  лицензиата  выполнять  новые  работы, оказывать новые

услуги,    составляющие    фармацевтическую    деятельность,    ранее  не

предусмотренные лицензией;

     -  прекращением  фармацевтической  деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией;

     -    намерением    лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый    вид    деятельности,    оказание    которых  лицензиатом

прекращаются;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  не  содержащей  перечня

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются в

составе  деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр

лицензий определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате/ лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
4	Адрес местонахождения лицензиата (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН); основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Наименование документа: _______________ Выдан: _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:____ Бланк: серия ____ N _____________	Наименование документа: ________________ Выдан: ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:_____ Бланк: серия _____ N ____________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Наименование документа: __________________________________ Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:___________________________ Бланк: серия ____________N _______ ГРН______________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Наименование документа: ________________ Выдан __________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:______ Бланк: серия _____ N ______________	Наименование документа: ________________ Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия ____ N ____________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности		__________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа_____________________
11	Адрес(-а) места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные структурные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: _________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)_________ Дата ______________________________ В размере_________________________
13	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий (при необходимости)		Адрес электронной почты:
15	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий		<*> на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*>в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа
15.1	Необходимость получения сведений из реестра лицензий		<*> нет <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа
16.	<*> намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией
16.1	Сведения о новом адресе(ах) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
16.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		Наименование документа ____________ Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Регистрационный N ________________ Дата ______________________________ Значение площади (кв. м.) ____________ Полный адрес______________________ Кадастровый номер__________________
16.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимого для выполнения лицензиатом работ (услуг)		Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________ Номер санитарно-эпидемиологического заключения_________________________ Номер бланка: ______________________
16.4	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу		Согласно приложению 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
16.5	Сведения о наличии дополнительного профессионального образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций;		Согласно приложению 3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
16.6	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица) ______________________________ Дата ______________________________ В размере___________________________
17	<*> намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельности, ранее не предусмотренные лицензией <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом.
17.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес(-а) места осуществления лицензируемого вида деятельности		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
17.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)		Согласно приложению 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
17.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)		Согласно приложению 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на фармацевтическую деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
17.4	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)		Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________ Номер санитарно-эпидемиологического заключения ________________________ Номер бланка:______________________
17.5	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)_________ Дата ______________________________ В размере__________________________
18	<*> прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией
18.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)_________ Дата ______________________________ В размере_________________________
18.2	Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, предусмотренные лицензией по которому лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
18.3	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
19	<*> намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, оказание которых лицензиатом прекращаются
19.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)_________ Дата ______________________________ В размере_________________________
19.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен прекратить исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
19.3	Дата фактического прекращения лицензиатом выполняемых работ, оказываемых услуг предусмотренного лицензией перечня составляющих лицензированный вид деятельности
20	<*> истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
20.1	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		КПП (для юридического лица)________ Дата _____________________________ В размере__________________________
20.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)	Новые сведения о лицензиате Аптечные организации: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт Адрес(-а) места осуществления фармацевтической деятельности: ____________________________________________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     * Далее - лицензия на осуществление фармацевтической деятельности.

     <*> Нужное указать.

     К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на  осуществление

фармацевтической деятельности прилагается опись документов на ____ листах

в лице __________________________________________________________________

         (наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя

         юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

                имени этого юридического лица / фамилия, имя,

                  отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                     (наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит    внести   изменения   в   реестр   лицензий   на   осуществление

фармацевтической деятельности. К заявлению прилагается опись документов.

     " ___ " _______________ 20 ___ г.

     ______________________________________________  _________________

     (наименование должности и Ф.И.О. руководителя      (подпись)

      юридического лица или иного лица, имеющего          М.П.

     право действовать от имени этого юридического

     лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)