Приложение 3. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (амбулаториях, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики)

Приложение 3
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
фармацевтическую деятельность (за
исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

                              Сведения

    о наличии дополнительного профессионального образования в части

розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения

     и о наличии права на осуществление медицинской деятельности для

работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере

      обращения лекарственных средств для медицинского применения в

    обособленных подразделениях медицинских организаций (амбулаториях,

    фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях)

                общей врачебной (семейной) практики)*

     ____________________________________________________________________

     (Сокращенное наименование ЮЛ, вид обособленного подразделения, адрес

             места осуществления фармацевтической деятельности

                   (с указанием почтового индекса))

Вид обособленного подразделения	Ф.И.О. сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии)	Сведения об образовании (диплом-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, квалификация; сертификат (свидетельство об аккредитации) - наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, срок действия документа; усовершенствования за последние 5 лет-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, наименование темы/программы, сроки прохождения обучения, количество часов)				Реквизиты трудового договора (дата, номер)
		Диплом об образовании	Сертификат (свидетельство об аккредитации)	Документ, подтверждающий повышение квалификации	Документ, подтверждающий дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения

     ____________________________________________________________________

            (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица

                    (индивидуального предпринимателя)

     "___"_____________ 20 ___г.            _______________________

                                                   (подпись)

                                          М.П.

     * заполняется для каждого обособленного подразделения

                           Опись документов

        для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление

       фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,

 осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами

       и аптечными организациями, подведомственными федеральным

                   органам исполнительной власти)

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган, Департамент  здравоохранения Орловской

области, принял от  лицензиата  (правопреемника) нижеследующие  документы

для    внесения   изменений   в   реестр   лицензий   на    осуществление

фармацевтической    деятельности     (за     исключением    деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и

аптечными    организациями,    подведомственными    федеральным   органам

исполнительной власти).

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     -  изменением  наименования  юридического  лица/ имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  местонахождения  лицензиата/ изменение адреса

места жительства индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -  изменением  адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида    деятельности    при  фактически  неизменном  месте  осуществления

деятельности.

     -  намерением  лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресу, не предусмотренному лицензией;

     -  намерением  лицензиата  выполнять  новые  работы, оказывать новые

услуги,    составляющие    фармацевтическую    деятельности,    ранее  не

предусмотренные лицензией;

     -  прекращением  фармацевтической  деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией;

     -    намерением    лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый    вид    деятельности,    оказание    которых  лицензиатом

прекращаются;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  не  содержащей  перечня

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются в

составе  деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр

лицензий определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о внесения изменений в реестр лицензий <*>
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
4.	Доверенность <*>
5.	Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по усмотрению заявителя (указать) <**>: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________