Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 г. N 219

Форма

     Регистрационный номер ___________________ от _______________________

            (заполняется Департаментом здравоохранения Орловской области)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                  Орловской области

                             Заявление

   о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

              систему здравоохранения, на территории

              инновационного центра "Сколково")<*>

       (для юридического лица / индивидуального предпринимателя)

     Регистрационный    N    _______________  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности от "___" ____________ 20 ___ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     <*> Далее - медицинская деятельность

     <**>    Данное   основание  внесение  изменений  в  реестр  лицензий

распространяется  только  на  те  лицензии,  которые  действовали  до дня

вступления  в  силу  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

     <***>  Заполняются  в  случае  наличия  изменений. Если изменений не

было, пишется "Без изменений".

     <****>  п. 12.  постановления  Правительства  РФ от 1 июня 2021 года

N 852    "О   лицензировании  медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории    инновационного   центра  "Сколково"),  представление  копий

документов,  указанных  в  подпунктах  "б", "г" и "д" пункта 8 настоящего

Положения,  не  требуется  в  случае внесения лицензиатом соответствующей

информации  в  федеральный  реестр  медицинских организаций и федеральный

регистр медицинских работников единой системы.

     <*****> Нужное указать.

     --------------------------------

     <*>  Лицензиат  вправе  предоставить по собственной инициативе копии

документов, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.

     <**>    Данное   основание  внесение  изменений  в  реестр  лицензий

распространяется  только  на  те  лицензии,  которые  действовали  до дня

вступления  в  силу  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г. N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

     <***>  п. 12.  постановления Правительства РФ от 01.06.2021 N 852 "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории    инновационного   центра  "Сколково"),  представление  копий

документов,  указанных  в  подпунктах  "б", "г" и "д" пункта 8 настоящего

Положения,  не  требуется  в  случае внесения лицензиатом соответствующей

информации  в  федеральный  реестр  медицинских организаций и федеральный

регистр медицинских работников единой системы.