Раздел I

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - изменением наименования юридического лица;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица;

     - изменением адреса места осуществления деятельности;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -    изменением    наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

переоформление  лицензии,  не  содержащей  перечней работ, услуг, которые

оказываются в составе медицинской деятельности <**>;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр лицензий

определена этим нормативным правовым актом;

     -  прекращением  деятельности  по одному или нескольким адресам мест

осуществления  медицинской  деятельности,  предусмотренных  лицензией  на

осуществление медицинской деятельности;

     -    намерением    лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый  вид  деятельности,  в  части прекращения выполнения работ,

оказания услуг.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) <***>
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес местонахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;	____________________ (наименование документа)	________________ (наименование документа)
		Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ)	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата ________________ (дата выдачи документа)	Дата ________________ (дата выдачи документа)
		____________________ (дата государственной регистрации)	________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_____________________ (наименование документа)	________________ (наименование документа)
		Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ)	Выдан __________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата ________________ (дата выдачи документа)	Дата ____________ (дата выдачи документа)
		_____________________ (дата государственной регистрации)	________________ (дата государственной регистрации)
9	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	_______________________________________ (наименование документа)
		Выдан _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата _______________________________________ (дата выдачи документа)
10	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
11	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_______________________________________ (орган, принявший решение)
		Реквизиты документа _______________________________________
12	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14	<*> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности <*> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг
14.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность	Приложение 3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
14.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Приложение 4 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
15	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	_____________________________________ (контактный телефон)
		_____________________________________ (адрес электронной почты)
16	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_____________________________________ (контактный телефон)
		_____________________________________ (адрес электронной почты)
17	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	<*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа
18	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<*****> Не требуется <*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа