Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 18 марта 2022 г. N 219 "Об утверждении форм заявлений, используемых Департаментом здравоохранения Орловской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности и по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
- Приложение 2. Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций)
Приложение 2. Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций)
Приложение 2
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
фармацевтическую деятельность (за
исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)
Реквизиты документов
о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах
специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского применения
(за исключением медицинских организаций)*
____________________________________________________________________
(Сокращенное наименование ЮЛ/ Ф.И.О. ИП, вид обособленного объекта,
адрес места осуществления фармацевтической деятельности
(с указанием почтового индекса)
|
N п/п |
Ф.И.О. сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии) |
Сведения об образовании (диплом-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, квалификация; сертификат (свидетельство об аккредитации) -наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, специальность, срок действия документа; усовершенствования за последние 5 лет-наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа, регистрационный N, наименование темы/программы, сроки прохождения обучения, количество часов) |
Реквизиты трудового договора (дата, номер) |
|||
|
Диплом об образовании |
Сертификат (свидетельство об аккредитации) |
Документ, подтверждающий повышение квалификации |
Стаж работы по специальности (для руководителей обособленного объекта) ** |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________
(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
"___"______________ 20_____г. _______________________
(подпись)
М.П.
* заполняется для каждого обособленного объекта
** предоставляются сведения