Приложение 5. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение 5
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

                             Реквизиты

       документов о государственной регистрации медицинских изделий

           (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

          необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

              составляющих медицинскую деятельность <*>

     ____________________________________________________________________

                 (наименование лицензиата и адрес места

                 осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

     ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

                    представителя юридического лица)

     "__" ____________ 20__ г.              _______________________

                                                    (подпись)

     --------------------------------

     <*>  Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

                          Опись документов

        Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензиата/правопреемника)

представил    в    Департамент    здравоохранения    Орловской    области

нижеследующие  документы  для  внесения  изменений  в  реестр лицензий на

осуществление медицинской деятельности.

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - изменением наименования юридического лица;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица;

     - изменением адреса места осуществления деятельности;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -    изменением    наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

переоформление  лицензии,  не  содержащей  перечней работ, услуг, которые

оказываются в составе медицинской деятельности <**>;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр лицензий

определена этим нормативным правовым актом;

     -  прекращением  деятельности  по одному или нескольким адресам мест

осуществления  медицинской  деятельности,  предусмотренных  лицензией  на

осуществление медицинской деятельности;

     -    намерением    лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый  вид  деятельности,  в  части прекращения выполнения работ,

оказания услуг.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2	Доверенность на право представления интересов юридического лица

     II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -  намерением  лицензиата  осуществлять  медицинскую деятельность по

адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

     -    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией.

N п/п	Наименование документов <*>	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <***>
4	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <***>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6	Доверенность
7	Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по собственной инициативе заявителя

        Документы сдал                     Документы принял

                                     должностное лицо Департамента

   лицензиат (уполномоченный       здравоохранения Орловской области

   представитель лицензиата)     _______________________________________

_______________________________   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

 (фамилия, имя, отчество (при               должность, подпись)

 наличии), должность, подпись)

                                 Дата __________________________________

                                 Входящий номер ________________________

                                 Количество листов _____________________

_______________________________

    (реквизиты доверенности)