Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 г. N 219

     Регистрационный номер: ____________ от "____"____________ 20 ____ г.

                                (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                 Орловской области

                              Заявление

       о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

      фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,

 осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами

      и аптечными организациями, подведомственными федеральным

                 органам исполнительной власти)*

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__"__________ 20 __ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

     <*> Документы, которые лицензиат  должен  представить в обязательном

порядке.

     <**> Документы, которые лицензиат вправе представить по  собственной

инициативе.

          Документы сдал                       Документы принял

 лицензиат/представитель лицензиата:    должностное лицо лицензирующего

 __________________________________                 органа:

  (Ф.И.О., должность, подпись)          _________________________________

 __________________________________         (Ф.И.О., должность, подпись)

     (реквизиты доверенности)           Дата ____________________________

    М.П.                                Входящий N ______________________

                                        Количество листов _______________