Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 апреля 2021 г. - Постановление Правительства Орловской области от 12 апреля 2021 г. N 212

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению об условиях,
размерах, порядке назначения и
выплаты государственной социальной
помощи малоимущим семьям и
малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

(с изменениями от 25 декабря 2020 г., 12 апреля 2021 г.)

                                Директору казенного учреждения Орловской

                                 области "Областной центр социальной

                                           защиты населения"

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               (место жительства (пребывания): почтовый

                                  индекс, район (город), улица, дом,

                                          корпус, квартира)

                               Номер контактного телефона: ______________

                               Паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                              Заявление

     Прошу оказать государственную социальную помощь в виде _____________

_________________________________________________________________________

     Имею состав семьи:

N	Ф. И. О.	Степень родства	Дата рождения	Сведения о принадлежащем на праве собственности имуществе	Доход за квартал, предшествующий дате подачи заявления
1
2
3

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  в  соответствии  с  главой  II  Федерального  закона  от  17  июля

1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности за сокрытие доходов и представление документов с

заведомо    недостоверными    сведениями,    влияющими    на    получение

государственной социальной помощи, предупрежден(-а).

     Против    дополнительной    проверки  (комиссионного  обследования),

проводимой  специалистами  учреждения,  представленных  мной  сведений  и

посещения  семьи  членами комиссии по оказанию государственной социальной

помощи не возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистом  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной центр

социальной  защиты населения" в целях оказания государственной социальной

помощи.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (перечень прилагаемых документов)

     Прошу перечислить назначенную  государственную  социальную помощь на

расчетный счет: _________________________________________________________

          (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ____ ________________ 20___ г. _____________________________________

                                            (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявление и документы ______________________________________________

                                           (Ф. И. О.)

на оказание государственной социальной помощи приняты _______ 20___ года,

зарегистрированы под N _______________.

     Подпись специалиста ________________________________________________

                                     (с расшифровкой фамилии)

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ______________________________________ для

оказания государственной социальной помощи приняты _____ ________________

20_____ года, зарегистрированы под N ________.

     Подпись специалиста ___________________________________________

                                 (с расшифровкой фамилии)