Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты
дополнительного пенсионного обеспечения
лицам, занимавшим должность Губернатора
Орловской области, и должностным лицам,
занимавшим должность в высшем органе
исполнительной государственной
власти Орловской области
Форма заявления о назначении дополнительного пенсионного обеспечения
В Департамент здравоохранения и социального
развития Орловской области
___________________________________________
(инициалы и фамилия заявителя)
___________________________________________
Домашний адрес: ___________________________
___________________________________________
Телефон: __________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Орловской области от 21 мая 2001 года
N 193-ОЗ "О статусе Губернатора Орловской области", Законом Орловской
области от 3 февраля 2005 года N 483-ОЗ "О статусе членов
Правительства Орловской области" прошу назначить мне, занимавшему(ей)
должность
_____________________________________________________________________,
(наименование должности, из которой
рассчитывается среднемесячный заработок)
дополнительное пенсионное обеспечение к трудовой пенсии по старости
(инвалидности).
При назначении на государственную должность государственной службы
обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление социальной
защиты населения Департамента здравоохранения и социального развития
Орловской области.
Сумму дополнительного пенсионного обеспечения прошу перечислять в
__________________________, на счет N _______________________________.
(наименование
кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
"____" _______________ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "____" _________________ г.
-------------------------- Линия отреза ------------------------------
Управление социальной защиты населения Департамента
здравоохранения и социального развития Орловской области
Расписка - уведомление
о регистрации заявления о назначении
дополнительного пенсионного обеспечения
Заявление о назначении дополнительного пенсионного обеспечения
принято управлением социальной защиты населения Департамента
здравоохранения и социального развития Орловской области
________________________________________ __________________.
(фамилия и инициалы специалиста) (число, месяц, год)
Решение о назначении дополнительного пенсионного обеспечения будет
вынесено в течение 10 дней со дня обращения со всеми необходимыми
документами. По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой
дополнительного пенсионного обеспечения, Вы можете обратиться лично
либо по телефону _____________________________________.
Дата обращения "___"________20___ года _______________________________
(подпись заявителя)
Дата регистрации "___"_______20___ года
N регистрации ______________________________
(подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.