Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 16 июля 2012 г. N 237 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации,
услугами и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями
(с изменениями 16 июля 2012 г.)

                                  В Департамент здравоохранения

                                  и социального развития

                                  Орловской области

                                  от ____________________________

                                       (категория заявителя)

                                  _______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________

                                  дата рождения ________________,

                                  телефон ______________________,

                                  индивидуальная программа

                                  реабилитации от _______ N ____,

                                  выдана _______________________,

                                  СНИЛС ________________________,

                                  Ф.И.О. представителя __________

                                  _______________________________

Заявление

    Прошу   произвести   ремонт,   досрочную    замену    (нужное

подчеркнуть) технического средства реабилитации  (указать вид ПОИ

или TCP) ________________________________________________________

_________________________________________________________________

полученного (указать место и время получения) ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________                                  ________

  (подпись заявителя)                                     (дата)

_______________________ ________________________________ ________

(должность сотрудника,   (подпись, расшифровка подписи)   (дата)

принявшего заявление)