Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 16 июля 2012 г. N 237 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
в виде социальных услуг по предоставлению
при наличии медицинских показаний путевок на
санаторно-курортное лечение и бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно
(с изменениями 16 июля 2012 г.)

                                  В Департамент здравоохранения

                                  и социального развития

                                  Орловской области

                                  от ____________________________

                                            (Фамилия)

                                  _______________________________

                                         (имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________

                                  телефон ______________________,

                                  СНИЛС ________________________,

                                  являюсь _______________________

                                   (указать льготную категорию)

                                  Ф.И.О. представителя __________

                                  _______________________________

Заявление

    Прошу возместить  стоимость  приобретенных  мною  билетов для

проезда к месту лечения и обратно по маршруту ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Выплату  прошу  произвести на  имя заявителя  (его  законного

представителя) __________________________________________________

_________________________________________________________________

      (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)

на счет N _________________________________, открытый в отделении

банка ___________________________________ или по месту жительства

через отделение почтовой связи N _______________.

________________________                            _____________

  (подпись заявителя                                (время, дата)

представителя заявителя)

_______________________ ___________________________ _____________

(должность сотрудника,          (подпись,           (время, дата)

принявшего заявление)      расшифровка подписи)