Приложение. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты
ежемесячного пособия на ребенка

Заявление
о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по_______________________________________________________________________ району

Я, ________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. заявителя)

________________________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________________

(телефон домашний, рабочий)

________________________________________________________________________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________________

(СНИЛС заявителя)

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка:

________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. ребенка, число, месяц, год рождения)

Прошу произвести выплату ежемесячного пособия на ребенка:

с доставкой на дом _____________________________________________________________;

в кредитную организацию _________________________________________________________

на счет N_______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность и проживание на территории Орловской области;

копию свидетельства о рождении ребенка;

документы, подтверждающие сведения о составе семьи и о совместном проживании заявителя с ребенком, на которого назначается ежемесячное пособие:

выписку из поквартирной книги (карточки) или копию поквартирной книги (карточки) - для жильцов многоквартирных домов;

выписку из домовой книги (копию домовой книги) - для жильцов индивидуальных жилых домов;

документальные сведения о доходах членов семьи, включенных в ее состав.

Сообщаю, что я и (или) другой родитель нигде не работал и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с действующим законодательством подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (указывается в случае отсутствия документальных сведений о доходах членов семьи).

копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя (представляется заявителем по собственной инициативе);

справку из общеобразовательной организации о сроке обучения ребенка в общеобразовательной организации (для детей старше шестнадцати лет);

копию документа, подтверждающего изменение фамилии заявителя (в случае смены фамилии у заявителя);

копию документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытом в кредитной организации (в случае перечисления средств на счет заявителя, открытом в кредитной организации);

справку из учреждения социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) о неполучении им ежемесячного пособия на ребенка (представляется заявителем по собственной инициативе);

справку о неполучении ежемесячного пособия на ребенка по прежнему месту жительства (при наличии постоянного места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации или для прибывших на постоянное жительство в Орловскую область) (представляется заявителем по собственной инициативе);

дополнительные документы___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиалом КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" моих персональных данных в целях предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на назначение ежемесячного пособия на ребенка. Обязуюсь в тридцатидневный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств известить учреждение социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров и прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка.

Дата обращения ___________20__г. ________________________________________________

(подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________________

(подпись специалиста)

___________________________________________________________________

Отрывной талон

к заявлению о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка

Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка принято _____ ____________ 20__ г. _________________________________________.

 (число, месяц, год)                 (подпись специалиста)

Документально подтвержденные сведения о составе семьи и доходах членов семьи, включенных в ее состав, должны быть представлены в срок до ____ ____________ 20 ___ г.

Решение о назначении (об отказе в назначении) ежемесячного пособия на ребенка принимается в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка. По всем вопросам, связанным с назначением и выплатой ежемесячного пособия на ребенка, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" по ______________________ району либо по телефону __________________________.