Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты ______________________________кожуунного (городского)

        (наименование кожууна, города)

Хурала  представителей  от избирательного  объединения____________

________________________________________________________________

        (наименование избирательного объединения, блока)

по округу N ____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________

            (число, месяц, год рождения)

работающего_____________________________________________________

            (должность и место работы)

проживающего ___________________________________________________

            (адрес места жительства)

__________________________________________________________________

_______

__________________________________________________________________

_______

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рож- дения	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата под- писи	Подпись
1. 2. 3.

    Подписной лист удостоверяю

________________________________________________________________

(фамилия,имя,отчество,место жительства, серия и номер паспорта

________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного

объединения,избирательного блока,инициативной

группы избирателей

_______________________

(подпись)

(Дата)