Приложение N 1. Подписной Лист.

Приложение N 1

Подписной Лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирателем  (группой

избирателей,   избирательным    объединением,       избирательным блоком)

___________________________________________________________ кандидатом на

должность главы муниципального образования ______________________________

гражданина                      Российской                      Федерации

_________________________________________________________________________

родившегося ____________________ работающего ____________________________

_________________________________________________________________________

              (основное место работы или службы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

              (адрес местажительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рожд. (в возрасте до 18 лет- число, м-ц)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Под пись	Дата внесения подписи
---	------------	-----------	-----------	-------------	-------	--------

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный      представитель     избирательного     объединения

(избирательного блока, инициативной группы избирателей):

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа уполномоченного представителя)

     (Подпись и дата)