Приложение. Подписной лист

Приложение

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума с формулировкой вопроса: ____________________________________

N

Ф.И.О.

Дата рожде- ния

Адрес места жительства

Серия и N паспорта или замещающего его документа

Дата подписи

Подпись

 1.   _____________________________________________________________

 2.   _____________________________________________________________

 3.   _____________________________________________________________

 4.   _____________________________________________________________

 5.   _____________________________________________________________

 6.   _____________________________________________________________

 7.   _____________________________________________________________

 8.   _____________________________________________________________

 9.   _____________________________________________________________

 10.  _____________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,  дата

_________________________________________________________________________

рождения, место жительства, серия и номер паспорта или замещающего его

_________________________________________________________________________

документа лица, собиравшего подписи)

                                                           Подпись и дата

     Уполномоченный инициативной группы: ________________________________

                                              фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или замещающего

_________________________________________________________________________

его документа уполномоченного инициативной группы

                                                           Подпись и дата