Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

_________________________________________________________________________

                     (наименование территориальной единицы)

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением  (блоком)   __________________   кандидатом   на   должность

Президента Республики Тыва гражданина  _______________, родившегося

_____________________________________, работающего _________________,

проживающего в _______________________________

     Принадлежность к объединениям (блокам) _____________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п

Фамилия имя отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа его заменяющего

Дата подписания

Подпись

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю _________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     ________________

     (подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

              или заменяющего его документа уполномоченного

                    избирательного объединения (блока)

     ________________

     (подпись и дата)