Приложение 2

Приложение 2
к Положению о муниципальном земельном
контроле на территории городского округа
"Город Кызыл Республики Тыва"

____________________________		"____ "________________ 20___ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		____________________________
		(время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N __________

"___ "___________________ 20____ г. по адресу: ____________________________________________

                                                                                      (место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ________________________________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) _________________________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________ _________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

нарушений не выявлено ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________	______________________________________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________	______________________________________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: _______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________ _________________ _________________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___"__________________ 20___ г.

___________________________

(подпись)             

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего проверку)