Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Республики Тыва
от 29 декабря 2004 г. N 984 BX-I

                          Подписной лист N _____

     ________________________________________________________

     (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу отзыва депутата представительного органа (выборного должностного лица) местного самоуправления по избирательному округу N _______________

     ____________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

     ____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. отзываемого лица)

осуществляемую инициативной группой избирателей (избирательным объединением, избирательным блоком)

     ___________________________________________________________________,

                          (указать наименование)

уполномоченным представителем которой (которого) является избиратель

     ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., год рождения, место работы и должность, адрес проживания)

     Основание  отзыва:__________________________________________________

                          (формулировка текста причины отзыва)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения, в возрасте 18 лет - дата рождения	Адрес местажите- льства	Серия и N паспорта или заме- няющего документа	Дата подписания	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     ____________________________________________________________________

       паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Подпись, дата: ____________________

Уполномоченный представитель инициативной группы:__________________

     ___________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и номер паспорта

или заменяющего   его   документа   лица,    уполномоченного    представителя

инициативной группы)

Подпись, дата: _____________________