Постановление Правительства Республики Тыва от 11 февраля 2005 г. N 130 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Правительства Республики Тыва
от 11 февраля 2005 г. N 130
"Об утверждении Правил обязательного медицинского
страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва"

С изменениями и дополнениями от:

7 декабря 2005 г., 19 июня 2007 г., 18 мая 2010 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 2 июня 2011 г. N 359 настоящее Постановление признано утратившим силу

См. также Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и

См. также Письмо Федерального фонда ОМС от 4 марта 2004 г. N 639/80-1 "О применении Типовых правил ОМС"

Правительство Республики Тыва постановляет:

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 18 мая 2010 г. N 208 в пункт 1 настоящего постановления внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва. Типовой договор Тувинского республиканского фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

2. Настоящее постановление вступает в силу с момента его опубликования.

3. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Тыва от 1 августа 2000 г. N 737 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Республики Тыва".

Председатель Правительства Республики Тыва

Ш. Ооржак

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 7 декабря 2005 г. N 1371 в настоящие Правила внесены изменения

См. текст Правил в предыдущей редакции

Правила
обязательного медицинского страхования граждан,
проживающих на территории Республики Тыва
(утв. постановлением Правительства Республики Тыва
от 11 февраля 2005 г. N 130)

С изменениями и дополнениями от:

7 декабря 2005 г., 19 июня 2007 г., 18 мая 2010 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва, (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 в пункт 1.2 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2. Гражданам, проживающим на территории Республики Тыва в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Тыва территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"

- инвалиды войны;

- участники Великой Отечественной войны;

- ветераны боевых действий;

- военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 г, по 3 сентября 1945 г. не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами и медалями СССР за службу в указанный период;

- лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

- лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

- члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

- инвалиды;

- дети-инвалиды (далее - отдельные категории граждан).

Программа разрабатывается Минздравом Республики Тыва совместно с Тувинским республиканским фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТРФ ОМС) и утверждается постановлением Правительства Республики Тыва ежегодно.

Программа содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация или ТРФ ОМС, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию Программы на территории Республики Тыва обеспечивает ТРФ ОМС.

2. Взаимоотношения Тувинского республиканского
фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. ТРФ ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Тыва, постановлением Президиума Верховного Совета Республики Тыва и постановлением Правительства Республики Тыва от 20 июля 1993 г. N 102/282.

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Тыва.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТРФ ОМС уплачиваются Правительством Республики Тыва за счет средств, предусматриваемых в республиканском бюджете на очередной год.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 пункт 2.3. раздела 2 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. ТРФ ОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТРФ ОМС за счет средств федерального бюджета, предусмотренных в бюджете Федерального фонда ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со ст. 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 (собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1 ноября 1993 г., N 44, с, 4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со ст. 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающем единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

4.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству, условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств, страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:

- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в региональном сегменте федерального регистра;

- перечень лекарственных средств;

- образец рецептурного бланка установленного образца;

- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.

4.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договором на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе и тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Тыва.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 пункт 4.4. раздела 4 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Тувинскому республиканскому фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

4.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения на основании договора.

4.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами на территории другого субъекта Российской Федерации, взаиморасчеты между ТРФ ОМС производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 в пункт 4.7. раздела 4 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора, страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 в пункт 4.8. раздела 4 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.8. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению штрафы и пени за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы в соответствии с действующим законодательством.

4.9. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе, а также контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 в раздел 5 настоящих Правил внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

5. Страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

5.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 ("Российская газета", N 46, 26 февраля 1992 г.), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится у застрахованного.

Страховая медицинская организация принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

Форма страхового медицинского полиса обязательного медицинского полиса обязательного страхования, а также Инструкция по его ведению утверждена Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"

5.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

При обращении в медицинское учреждение за необходимыми лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия сведений о них в региональном сегменте федерального регистра) предъявляют для выписки необходимых лекарственных средств справку из территориального органа Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Республике Тыва, подтверждающую назначение им ежемесячной денежной выплаты.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, медицинское учреждение обращается за подтверждением в страховую медицинскую организацию, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

5.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис страхователю с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации (страхователь) обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

5.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховой медицинской организации, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

5.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

6. Взаимоотношения Тувинского республиканского фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

6.1. ТРФ ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 2 июля 2002 г., N 27; "Российская газета", 4 июля 2001 г., N 125).

ТРФ ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

6.2. Договор ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТРФ ОМС и страховой медицинской организации.

ТРФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

6.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТРФ ОМС за субвенциями в порядке, установленном ТРФ ОМС.

При установлении экспертами ТРФ ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТРФ ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

6.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТРФ ОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТРФ ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТРФ ОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

6.5. ТРФ ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТРФ ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Республики Тыва о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТРФ ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТРФ ОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТРФ ОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 в абзац пункта 6.6. раздела 6 настоящих Правил внесены изменения

См. текст абзаца в предыдущей редакции

6.6. Полученные от ТРФ ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТРФ ОМС с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы государственных гарантий оказания населению Республики Тыва бесплатной медицинской помощи страховая медицинская организация образует из полученных от ТРФ ОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТРФ ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

6.7. ТРФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

6.8. ТРФ ОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

6.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

6.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы государственных гарантий оказания населению Республики Тыва бесплатной медицинской помощи, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

6.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе государственных гарантий оказания населению Республики Тыва бесплатной медицинской помощи направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТРФ ОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

6.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТРФ ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией.

6.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

6.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

6.12. ТРФ ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

6.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТРФ ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 19 июня 2007 г. N 674 пункт 6.14. раздела 6 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТРФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

6.14.1. ТРФ ОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

6.14.2. Полученные от ТРФ ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

6.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТРФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТРФ ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 18 мая 2010 г. N 208 Правила настоящего постановления дополнены приложением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан,
проживающих на территории
Республики Тыва

ТИПОВОЙ ДОГОВОР
Тувинского республиканского фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией

г. Кызыл                                    "____" ________________ 20__ г.

Тувинский республиканский фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора ____________________________________________________________, действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Президиума Верховного Совета Республики Тува и Правительства Республики Тува от 20 июля 1993 г. N 102/282, именуемый в дальнейшем "Фонд", с одной стороны, и Страховая медицинская организация ___________________________________, действующая на основании Лицензии ___________________________________________________, выданной Федеральной службой страхового надзора, в лице ________________________________

______________________________________________, действующего на основании ____________________________________________, в дальнейшем "Страховщик", с другой стороны, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва, утвержденными постановлением Правительства Республики Тыва от 11 февраля 2005 г. N 130 (далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным по душевым нормативам __________ числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении страхователем уплаты страхового взноса, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий _______________ (период).

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате страхового взноса, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для Правительства Республики Тыва срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение _________ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _________ числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет ________% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику _________% недостающих средств.

4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение _____ дней доводит их до сведения Страховщика.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ________ дней после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанную# с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с Министерством здравоохранения Республики Тыва.

11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- средства на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере _______% от полученных средств, но не более _______ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере _______ % полученных средств, но не более ________ дневного запаса;

- средства на ведение дела в размере _____ % полученных средств.

12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи.

Плановые проверки проводятся Фондом ___________ (период).

13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи.

Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ___________.

14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее ______ (срок) после его окончания.

II. Ответственность сторон

18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме _______ минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований принятых в субъекте Российской Федерации правил обязательного медицинского страхования граждан, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере _________.

21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере _______ % субвенции, но не ниже 100 % выданной субвенции.

22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере ______% объема перерасходованных финансовых средств.

23. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

25. Срок действия настоящего Договора с "____" ________________ 20__ г. по 31 декабря 20__ г.

26. Договор считается пролонгированным на 12 месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за _______ дней до конца срока.

27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

28. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик:	Фонд:
М.П. "___"________________ 20__ г.	М.П. "____" ________________ 20__ г. ".