Приложение 1. Подписной лист.

                                                              Приложение 1

                           подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от__________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

_____по одномандатному избирательному округу N кандидатом в депутаты

(наименование  представительного   органа   местного     самоуправления

и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

    года,

___,родившегося "_"_______

     (фамилия, имя, отчество кандидата) работающего ___________________

     (наименование предприятия, учреждения, организации  и  занимаемая должность)

     проживающего в ________________________________________________________

     (адрес места жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю:_____

     (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,

     собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

     Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного блока)

____________

     (Фамилия и инициалы)

     (подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

                                                             Примечания.

     1.  Если  у  кандидата  имеется  судимость,  эти   сведения   должны

указываться  в  подписном  листе.  В  подписном  листе  также  отражаются

сведения о наличии у кандидата  гражданства  иностранного  государства  с

указанием наименования соответствующего государства.

     2. Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

     3. Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.

_________________________________________________________________________