Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________ кожуунного (городского)  Хурала

     (наименование кожууна, города)

представителей, выдвинувшего свою кандидатуру по одномандатному

избирательному округу  N ___ ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                           (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

                              (должность и место работы)

проживающего ____________________________________________________________

                             (адрес места жительства)

NN п/п

Фамилия имя отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа его заменяющего

Дата подписания

Подпись

     1. ______________________________________________________________

     2. ______________________________________________________________

     3. ______________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     ________________

     (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты ________________ (фамилия, инициалы)

     _________

     (подпись)

     _________

      (Дата)