Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

______________________________ кожуунного (городского)

(наименование кожууна, города)

     Хурала  представителей  от  избирательного   объединения ___________

_________________________________________________________________________

            (наименование избирательного объединения, блока)

по округу N _____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                              (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

                               (должность и место работы)

проживающего ____________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

NN п/п

Фамилия имя отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа его заменяющего

Дата подписания

Подпись

     1. ______________________________________________________________

     2. ______________________________________________________________

     3. ______________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     ________________

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока, инициативной группы избирателей

     _______________________

     (подпись)

     _______________________

     (Дата)