Постановление Правительства Республики Тыва от 7 декабря 2005 г. N 1371 "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Правительства Республики Тыва
от 7 декабря 2005 г. N 1371
"О внесении изменений в Правила обязательного медицинского
страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва"

С изменениями и дополнениями от:

31 августа 2007 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Республики Тыва от 2 июня 2011 г. N 359 настоящее Постановление признано утратившим силу

Постановлением Правительства Республики Тыва от 13 декабря 2007 г. N 1062 постановление Правительства Республики Тыва от 31 августа 2007 г. N 849, признающее утратившим силу настоящее постановление, признано утратившим силу

В связи с образованием на территории Республики Тыва страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию - филиала ЗАО "Капиталь медицинское страхование" Правительство Республики Тыва постановляет:

1. Внести в Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Республики Тыва, утвержденные постановлением Правительства Республики Тыва от 11 февраля 2005 г. N 130, следующие изменения:

1) в пункте 1.1 слова "постановлением Правительства Республики Тыва от 1 августа 2000 г. N 737 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Республики Тыва" исключить;

2) в пункте 2.1 слова ", постановлением Правительства Республики Тыва от 1 августа 2000 г. N 737" исключить;

3) раздел 3 изложить в следующей редакции:

"3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со ст. 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 (собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1 ноября 1993 г., N 44, с, 4198), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со ст. 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающем единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.";

4) в наименовании раздела 4 слова "ТРФ ОМС" заменить словами "страховых медицинских организаций";

5) в пункте 4.2:

в абзаце первом слова "ТРФ ОМС" заменить словами "страховой медицинской организацией";

в абзаце третьем слова "ТРФ ОМС" заменить словами "страховая медицинская организация";

6) пункт 4.3 дополнить словами "на территории Республики Тыва";

7) в пункте 4.5 слова "ТРФ ОМС" заменить словами "страховой медицинской организацией";

8) в пункте 4.9 слова "ТРФ ОМС" заменить словами "Страховая медицинская организация";

9) дополнить разделом 6 в следующей редакции:

"6. Взаимоотношения Тувинского республиканского фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

6.1. ТРФ ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 2 июля 2002 г., N 27; "Российская газета", 4 июля 2001 г., N 125).

ТРФ ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

6.2. Договор ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТРФ ОМС и страховой медицинской организации.

ТРФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

6.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТРФ ОМС за субвенциями в порядке, установленном ТРФ ОМС.

При установлении экспертами ТРФ ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТРФ ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

6.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТРФ ОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТРФ ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТРФ ОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

6.5. ТРФ ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТРФ ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Республики Тыва о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТРФ ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТРФ ОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТРФ ОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

6.6. Полученные от ТРФ ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТРФ ОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы государственных гарантий оказания населению Республики Тыва бесплатной медицинской помощи страховая медицинская организация образует из полученных от ТРФ ОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТРФ ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

6.7. ТРФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

6.8. ТРФ ОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

6.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

6.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы государственных гарантий оказания населению Республики Тыва бесплатной медицинской помощи, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

6.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе государственных гарантий оказания населению Республики Тыва бесплатной медицинской помощи направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТРФ ОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

6.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТРФ ОМСсо страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТРФ ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией.

6.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

6.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

6.12. ТРФ ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

6.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТРФ ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

6.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТРФ ОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора, утвержденного постановлением Правительства Республики Тыва, на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

6.14.1. ТРФ ОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

6.14.2. Полученные от ТРФ ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

6.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТРФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТРФ ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТРФ ОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.".

2. Опубликовать настоящее постановление в газетах "Шын" и "Тувинская правда".

3. Контроль за исполнением данного постановления возложить на управление по вопросам социального развития Аппарата Правительства Республики Тыва.

И.о. первого зам. Председателя

Правительства Республики Тыва

А. Брокерт