Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем   выдвижение    кандидатом

на                                должность                  председателя

___________________________________________________________ администрации

(наименование муниципального образования)

от           инициативной               группы                избирателей

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося____________________________________________, работающего_____

                   (число, месяц, год рождения)

_______________________________________________________,проживающего_____

(должность и место работы)

_____________________________________________________.

(адрес место жительства)

-----------------------------------------------------------------------------------------

NN  Фамилия, имя,      Дата рож-   Адрес        Серия и номер        Дата     Подпись

ПП  отчество           дения       места        паспорта или         под-

                                   житель-      заменяющего его      писи

                                   ства         документа

-----------------------------------------------------------------------------------------

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

     Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,     имя,     отчество,     место жительства,     серия и номер

паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат на должность       _________________________ (Фамилия,

     председателя администрации                       имя, отчество)

                                          (подпись)

     (Дата)