Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность председателя___________________________________________________

администрации              (наименование муниципального образования)

от избирательного объединения____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование избирательного объединения, блока)

по округу N _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

                         (число, месяц, год рождения)

работающего______________________________________________________________

                           (должность и место работы)

проживающего_____________________________________________________________

                           (адрес место жительства)

-----------------------------------------------------------------------------------------

NN  Фамилия, имя,      Дата рож-   Адрес        Серия и номер        Дата     Подпись

ПП  отчество           дения       места        паспорта или         под-

                                   житель-      заменяющего его      писи

                                   ства         документа

-----------------------------------------------------------------------------------------

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

                   Подписной лист заверяю:

     Уполномоченный представитель избирательного

     объединения, избирательного блока

     ____________________

     (подпись)                        (Фамилия, имя, отчество уполно-

                                      моченного представителя избира-

                                      тельного объединения, избира-

                                      тельного блока)

     (Дата)