Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем   выдвижение    кандидатом

на                                                              должность

председателя_______________________________________________ администрации

               (наименование муниципального образования)

выдвинувшего свою кандидатуру

________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

                  (число, месяц, год рождения)

работающего______________________________________________________________

                  (должность и место работы)

проживающего_____________________________________________________________

                  (адрес место жительства)

-----------------------------------------------------------------------------------------

N   Фамилия, имя,      Дата рож-   Адрес        Серия и номер        Дата     Подпись

ПП  отчество           дения       места        паспорта или         под-

                                   житель-      заменяющего его      писи

                                   ства         документа

-----------------------------------------------------------------------------------------

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

     Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат на должность       ____________________     (фамилия, имя,)

     председателя администрации                           отчество)

                                      (подпись)

     (Дата)