Приложение 2. Подписной лист.

                                                             Приложение 2

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в  порядке  самовыдвижения

кандидатом в депутаты _________________________________________

     (наименование представительного органа местного

     самоуправления и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

    года,

___,родившегося "_"_______

     (фамилия, имя, отчество кандидата) работающего ___________

     (наименование   предприятия,   учреждения,   организации   и   занимаемая должность)

     проживающего в ________________________________________

     (адрес места жительства кандидата)

________________________________________________________________________

_

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования- день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорта или заменяющем паспорте или его документе	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю:__________

(подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

серия  и  номер  паспорта  или  документа,  заменяющего    паспорт, лица,

собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

     кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

     (Фамилия и инициалы)

     (подпись и дата ее внесения)

                                                          Примечания.

     1.  Если  у  кандидата  имеется  судимость,  эти   сведения   должны

указываться  в  подписном  листе.  В  подписном  листе  также  отражаются

сведения о наличии у кандидата  гражданства  иностранного  государства  с

указанием наименования соответствующего государства.

     2. Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.

     3. Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.

_________________________________________________________________________