Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
заготовки, переработки и
реализации лома черных металлов,
по лицензированию заготовки,
переработки и реализации лома
цветных металлов

        Решение:_________________

        _________________________                      Руководителю Службы

        "____"____________200 г.      по лицензированию и государственному

        подпись__________________            регулированию отдельных видов

        Ф.И.О.                                деятельности Республики Тыва

                                                 _________________________

                                                                    Ф.И.О.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

                 Регистрационный N _____от "___"_______г.

      Заявитель________________________________________________________________

               для юридического лица - организационно-правовая форма, полное

                          и сокращенное наименование, Ф.И.О. руководителя

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

                      для физического лица - Ф.И.О.,паспортные данные:

                             серия, номер, кем и когда выдан

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Местонахождение__________________________________________________________

                     для юридического лица - место государственной регистрации,

                                 для юридического лица - адрес прописки

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      телефон,факс_____________________________________________________________

      Наименование банка и номер расчетного счета______________________________

      _________________________________________________________________________

      ИНН___________________КПП_________________________ОГРН___________________

      Прошу выдать лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома________

      __________________металлов сроком на ___________________________

      Место (а) осуществления деятельности:

       _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      _________________________________________________________________________

      Обязуюсь:

         - соблюдать действующее  законодательство  Российской  Федерации,

Республики Тыва;

         - в     случае     реорганизации,     изменения     наименования,

местонахождения, адресов мест  осуществления  деятельности  в  15-дневный

срок подать заявление о переоформлении лицензии.

      Подпись заявителя: _______________________     (_____________________)

                                 Ф.И.О.                      Подпись

      М.П.

      Заявление принял: ________________________      (____________________)

                                 Ф.И.О.                      Подпись