Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

      Решение___________________                             Руководителю Службы

      __________________________            по лицензированию и государственному

      "___"_______________200   г.                 регулированию отдельных видов

      подпись____________________                   деятельности Республики Тыва

      Ф.И.О.                                      ______________________________

                                                                   Ф.И.О.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                            О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ

        Регистрационный N ___________от "__________"_____________________г.

    Заявитель________________________________________________________________

              организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование

    _________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. руководителя

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    Местонахождение__________________________________________________________

                            место государственной регистрации

    телефон,факс_____________________________________________________________

    ИНН_____________________КПП____________________ОГРН______________________

    Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции сроком

    на ______________________________________.

    Сведения об объекте (объектах), на котором будет осуществляться

    лицензируемый вид деятельности, прилагаются на ________ листах.

    Место (а) осуществления деятельности:

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

     Обязуюсь и гарантирую:

     - соблюдать  действующее  законодательство,  регулирующее  розничную

продажу  алкогольной  продукции,  условия,   предусмотренные   лицензией,

экологические, государственные санитарно-эпидемиологические  нормативы  и

правила, нормативные документы по пожарной безопасности;

     - в случае реорганизации, изменения  наименования,  местонахождения,

адресов мест осуществления деятельности и утраты  лицензии  в  30-дневный

срок подать заявление о переоформлении лицензии.

     Розничная торговля алкогольной продукции в_______________________________

     _________________________________________________________________________

     (наименование торгового предприятия,  адрес  местонахождения)

     Режим работы ____________________________________________________________

     Согласовано с администрацией_____________________________________________

     _________________________________________________________________________

     Председатель ____________________________________________________________

     М.П.                                 "_________"______________200   г.

     Подпись заявителя: _________________________      (_______________________)

                                 Ф.И.О.                         Подпись

     М.П.

     Заявление принял: _________________________       (_______________________)

                                 Ф.И.О.                         Подпись