Приложение N 3. Сведения об объекте, на котором будет осуществляться лицензируемый вид деятельности

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                СВЕДЕНИЯ

     ОБ ОБЪЕКТЕ, НА КОТОРОМ БУДЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЙ ВИД

                           ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

           Приложение к заявлению N _____от "______" _________200  г.

     _______________________________________________________________________

     _______________________________________________________________________

                       наименование соискателя лицензии

     Вид объекта: стационарное строение / нестационарное строение

                               (нужное подчеркнуть)

     Назначение объекта_____________________________________________________

           магазин, павильон, киоск, ларек, ресторан, кафе, бар, кафетерий,

                         столовая, буфет и т.д.

     Адрес объекта__________________________________________________________

     Специализация__________________________________________________________

     Общая площадь объекта "*"_______________________________________________

     Наличие сейфа "*"____________ Наличие охранной сигнализации "*"__________

                    имеется, не имеется                        имеется, не имеется

     Наличие кассовой - техники ____________________________________________

                                              имеется, не имеется

     В зоне 100 метров присутствуют "**"_____________________________________

     _______________________________________________________________________

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

     Подпись заявителя: _____________________         (______________________)

                              Ф.И.О.                          Подпись

     М.П.

    ____________

"*" Площадь, наличие сейфа и охранной сигнализации указываются для организаций, осуществляющих розничную продажу алкоголя в городах.

"**" Места массового скопления граждан и нахождение источников повышенной опасности (если есть - указать какие, если нет - написать "отсутствуют")