Приложение N 1 к Порядку. Заявление на получение специального разрешения для перевозки опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам местного значения городского округа - "Город Кызыл Республики Тыва"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку выдачи специального
разрешения для перевозки
опасных, тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по
автомобильным дорогам
местного значения городского округа
- "Город Кызыл Республики Тыва"

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение специального разрешения для перевозки опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам местного значения городского округа - "Город Кызыл Республики Тыва"

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________

     маршрут движения (указать названия пунктов,

через которые проходит маршрут)

_________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

Разовое на ____ перевозок по маршруту с ______по ______

На срок с ______ по _______ без ограничения числа перевозок

     Категория груза_____________________________________________

Характеристика груза_____________________________________________

                          (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства:

(марка, модель транспортного средства и прицепа)

__________

расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__( и т.д., м)

нагрузка на оси __ __ __ __ __ __ _ _т

полная масса ___________ т

габариты: длина _____ м,

ширина _____м, высота ____м

радиус поворота с грузом ______ м

Предполагаемая скорость движения транспортного средства ________ км/ч

Вид сопровождения ______________

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку____________

Дата подачи заявки ____________

     МП                                                Подпись