Приложение N 3. Заявка на получение разрешения на производство работ на территории г. Кызыла.

Приложение N 3
к Правилам благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Кызыла

Администрация города Кызыла

Комиссия по раскопкам

Заявка и гарантийные обязательства

Заявка
на получение разрешения на производство работ
на территории г. Кызыла

г. Кызыл                                      "___"_________200  г.

                   Заказчик (юридическое лицо)

__________________________________________________________________

     ( полное название организации, предприятия, учреждения)

__________________________________________________________________

Руководитель______________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

адрес: ___________________________________________________________

_______________________________________________ тел. _____________

                           ИНН __________ расч. счет _____________

            М.П.           Банк __________________________________

                           БИК ______________ корсчет ____________

                  Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. ____________________________________________________  место

рождения _________________, дата рождения "___"_________ 19____ г.

домашний адрес _______________________________, тел. ____________,

Паспорт: Серия _____ N ____, кем выдан _________, дата выдачи ___,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _____________

N _____, дата выдачи _________,

кем выдано _________, ИНН ___________________

Объект и его назначение __________________________________________

адрес ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N _________ разработан ____________________________________

Согласование с отделом архитектуры и градостроительства администрации

г. Кызыла ____________________

Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта  и других

видов работ:  распоряжение  мэра г. Кызыла

N ___ от ___________________ и других уполномоченных органов

__________________________________________________________________

Вид работ ________________________________________________________

            (новая прокладка,  реконструкция, ремонт, демонтаж,

__________________________________________________________________

          некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

__________________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _________ кв.м; газон __________ кв.м;

грунт ______ кв.м; бордюр (поребрик) ________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___"_____________200   г.

                                     по "___"_____________200   г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ, заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории.

"____"_______ 200   г.   _________________________________________

                         (подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)

      М.П.

                   Подрядчик (юридическое лицо)

__________________________________________________________________

     (полное название организации, предприятия, учреждения)

__________________________________________________________________

Руководитель: ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес: ___________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________

Лицензия N ______ от ____________ действительна до _______________

                  ИНН __________ рас. счет _______________________

      М.П.        Банк ___________________________________________

                  БИК ______________ корсчет _____________________

                   Подрядчик (физическое лицо)

Ф.И.О. _____________________________________________________ место

рождения ______________________, дата рождения "__"_______ 19__ г.

домашний адрес: _____________________________, тел. _____________,

Паспорт: Серия __ N _____, кем выдан _________, дата выдачи _____,

Свидетельство частного предпринимателя: серия _______ N _________,

дата выдачи ________, кем выдано ____________, ИНН _______________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории города Кызыла, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупреждены.

"___"_______200 г. _______________________________________________

                     (подпись руководителя подрядной организации -

      М.П.                             - Ф.И.О.)

              ____________________________________________________

              (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

Администрация города_____________________________________________

УГИБДД МВД РТ ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Замечания  представителя   комиссии по раскопкам администрации г.

Кызыла: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 (должность, подпись, Ф.И.О.)