Приложение

Приложение
к Порядку формирования, расходования,
хранения, пополнения и списания резерва
материальных ресурсов для оперативного
устранения аварийных ситуаций и аварий
на объектах жилищно-коммунального
хозяйства Республики Тыва

                                              Утверждаю

                            Председатель администрации муниципального

                                     района (городского округа)

                          ____________________________________________

                                (наименование муниципального района)

                          ____________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)

                                "__" ____________________ 20__ г.

                                              М.П.

АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
АВАРИЙНОГО ОБЪЕКТА

(дата) (место аварии)

Комиссия, утвержденная _________________________________________________,

        (нормативный акт об утверждении, наименование, дата, N документа)

в составе:

председателя ______________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

членов комиссии: ___________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного объекта при обследовании места аварии, произошедшей на: (наименование объекта, его местонахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, общая характеристика разрушений зданий, элементов, конструкций, повреждений технологического оборудования и т.п., количество пострадавших и другие данные, характеризующие аварию:

Состояние объекта до аварии (срок эксплуатации, технические характеристики эксплуатируемого оборудования, дата последнего капитального ремонта с указанием общей характеристики проведенных работ, квалификация обслуживающего персонала, уровень организации производственного и технологического процессов и другие данные, определяющие состояние объекта):

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария (погодные условия, техническое состояние объекта в целом, элементов, конструкций, рабочие режимы оборудования и др.):

Перечень мероприятий, направленных на устранение аварийной ситуации, с указанием потребности материально-технических средств и сроков их выполнения:

Предполагаемые причины аварии (с указанием выявленных конструктивных недостатков, недостатков средств обеспечения безопасности, несовершенство технологии или ее нарушение, низкий уровень организации работ, недисциплинированность исполнителей и т.д.):

Последствия аварии (экономический ущерб, характер экологических последствий и т.д.):

Председатель комиссии (подпись)

Члены комиссии

     (подписи)