Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Республики Тыва
от 5 мая 2012 г. N 213

5. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи

5.1 Внедрение Федеральных отраслевых стандартов на территории Республики Тыва

Определение сущности процесса стандартизации в медицине является одним из важнейших вопросов концепции современной структуры управления здравоохранением. В целях реализации преемственности результатов диагностических и лечебных технологий, выполненных в различных лечебно-профилактических учреждениях, для сравнения результатов диагностических и лечебных технологий, выполненных в разных медицинских организациях (в т. ч. и в других территориях) на территории Республики Тыва с 2006 года началось внедрение системы стандартов оказания медицинской помощи.

Важность и необходимость данных мер способствовала разработке региональных стандартов, которые в настоящее время внедряются в процесс оказания медицинской помощи, начиная с амбулаторного звена. Возросшее значение медицинских стандартов было обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров в процессе совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного медицинского вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения.

Мероприятия по внедрению федеральных стандартов медицинской помощи на территории республики, которые будут осуществлены в 2011-2012 годах в рамках программы модернизации, позволят системе здравоохранения Республики Тыва обеспечить выполнение федеральных стандартов медицинской помощи по приоритетным для республики направлениям медицинской помощи на высоком технологическом уровне. Расчеты по стоимости федеральных стандартов приведены в приложении к тексту.

Для выбора необходимых региону федеральных стандартов медицинской помощи и расчета необходимого для их внедрения объема финансирования по программе модернизации здравоохранения Республики Тыва была использована Методика, разработанная Минздравсоцразвития РФ.

На первом этапе были выбраны наиболее приоритетные классы заболеваний по МКБ-10, входящие в систему ОМС, которые максимально влияют на формирование показателя смертности населения и госпитальную (внутрибольничную) летальность. Это семь классов заболеваний, которые суммарно дают 85,7% всех смертей в Республике Тыва, такие как болезни системы кровообращения, новообразования, травмы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и пороки развития.

Исходя из структуры умерших в республике, была рассчитана доля финансирования для внедрения стандартов медицинской помощи по каждому классу заболеваний.

В соответствии с данной формулой для Республике Тыва доля финансирования для внедрения стандартов медицинской помощи по болезням системы кровообращения должна составить:

1250 умерших от болезней системы кровообращения, деленное на 3649 умерших по выбранным приоритетным нозологиям и умноженное на 100%

1250/3649*100 = 34,3%.

Аналогично рассчитаны и доли финансирования по другим классам заболеваний.

На втором этапе после расчета доли финансирования по каждому классу МКБ-10 был проведен расчет ориентировочного дополнительного объема финансирования из средств Федерального Фонда ОМС по каждому классу заболеваний.

Для Республики Тыва на реализацию всех мероприятий региональной программы модернизации по третьему направлению "Внедрение стандартов медицинской помощи", куда включены и мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, диспансеризации подростков было выделено 463 046,2 тысяч рублей.

На проведение мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи в стационарном секторе республикой определено финансирование в 2011 году в размере 63 893,35 тысяч рублей и в 2012 году -167846,36 тысяч рублей (всего - 231 739,71 тысяч рублей), для обеспечения внедрения стандартов для всех экстренных случаев и всех случаев госпитализации больных.

Расчет распределения финансирования по нозологиям

Классы заболеваний		Умерло человек (2006- 2010 год)	Умерло человек (2007- 2011 год)	%	Экстраполяция	Объем запрошенного субъектом финансирования из средств ФФОМС на 2011 год (тысяч рублей)	Объем запрошенного субъектом финансирования из средств ФФОМС на 2012 год (тысяч рублей)
Всего (включая детей 0-17 лет)		3649	3575	100,0	X	63893,35	167846,36
в том числе болезни системы кровообращения		1250	1215	34,0	38,3	41 831,13	72813,63
новообразования		337	331	9,3	10,4	3 280,05	16 679,99
травмы		1142	1107	31,0	34,9	11 138,74	50 634,99
болезни органов дыхания	166		165	4,6	5,2	1 887,06	8 316,0
болезни органов пищеварения	203		201	5,6	6,3	3 365,83	11 337,36
болезни мочеполовой системы	37		39	1,1	1,2	317,96	1 783,3
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, пороки развития, приводящие к смерти в первый год жизни	30		62	1,7	2,0	136,42	3 033,56
умершие в перинатальном периоде	52		55	1,5	1,7	1 936,16	3 247,53
прочие случаи	469		397	11,1	X	X	X

В связи с ограниченностью финансирования были выбраны наиболее приоритетные заболевания в классе МКБ-10. На основании данных формы федерального статистического наблюдения N14 "Сведения о деятельности стационара"были определены нозологии, лидирующие в структуре госпитализации по экстренным показаниям, а также дающие максимальный процент летальности внутри лечебного учреждения по данному классу заболеваний (доля умерших по заболеванию среди всех умерших в данном классе).

Для болезней системы кровообращения данными заболеваниями были определены - острые ишемические болезни сердца, такие как повторный инфаркт миокарда, все виды острых церебральных болезней (инсульты) и составляет более 34,0%.

Для травм - внутричерепная травма, перелом черепа и лицевых костей, так как она дает более 31,0% от всех случаев смерти при травмах.

Для болезней органов дыхания - пневмонии, которые в структуре умерших от болезней органов дыхания составляют более 4,6%.

Для органов пищеварения - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет более 5,6%.

Для органов мочеполовой системы - составляет более 1,1%.

В части акушерства и гинекологии - гестозы и синдром дыхательных расстройств у новорожденных, которые являются наиболее угрожающими для детей первых недель жизни составляет более 3,2%.

Для онкологических заболеваний принцип выбора экстренного случая госпитализации не применим. Поэтому был рассмотрен весь класс онкологических заболеваний на основании данных формы N 35 "Сведения о больных злокачественными новообразованиями". Здесь наибольшее внимание было уделено локализациям, лидирующим в структуре онкологических случаев и дающим максимальный процент среди умерших больных от злокачественных новообразований. В дальнейшем в расчетах учитывались все случаи госпитализации онкологических больных. И составляет более 9,3%.

На основании полученных расчетов по объему финансирования в классе и используя данные о числе экстренных госпитализаций, а также экстренных и плановых госпитализаций по поводу онкологических заболеваний, был проведен расчет объема дополнительного финансирования на каждый случай госпитализации.

В 2011-2012 годах планируется внедрение 24 федеральных стандартов медицинской помощи по классам заболеваний: системы кровообращения - 3, по онкологии - 14, болезни органов дыхания - 1, болезни мочеполовой системы - 1, болезни органов пищеварения - 1, по травматологии - 2, по отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде - 2, в том числе: по неонтологии - 1.

При расчете стоимости было учтено, что стоимость случаев лечения в 2011 году должна быть ниже, чем стоимость в 2012 году. Это объясняется тем, что в 2011 году республика еще не сможет выполнить весь необходимый объем медицинских услуг по стандарту, а с 2012 года после закупки и установки необходимого оборудования, внедрения порядков оказания медицинской помощи, подготовки медицинских кадров, стоимость лечения больных должна увеличиться пропорционально проводимым мероприятиям.

Увеличение стоимости стандарта приведет к изменению объемов финансирования по статьям расходов, особенно в части медикаментов и заработной платы, что видно на примере структуры стоимости одного случая лечения больного с острым инфарктом миокарда.

В целях обеспечения качества медицинской помощи населению внедрение федеральных стандартов предусмотрено во всех стационарных учреждениях здравоохранения республики.

Для формирования распределения стоимости стандарта по статьям расходов для 2012 года была использована структура распределения стоимости федерального стандарта по 5 статьям расходов. Был определен удельный вес каждой статьи расходов в общей стоимости стандарта.

Расчет стоимости 1 случая лечения по стандартам

Классы заболеваний	повышающий/понижающий коэффициент	число случаев экстренной и плановой госпитализации в рамках ОМС (взрослые и дети) в среднем за последние 5 лет	число случаев экстренной и плановой госпитализации в рамках ОМС (взрослые и дети) в среднем за последние 5 лет 2012 год	объем федеральных средств в расчете на 1 случай лечения в 2011 году (рубли)	объем федеральных средств в расчете на 1 случай лечения в 2012 году (рубли)	Объем финансирования из средств ТФОМС на один случай 2011 год	Объем финансирования из средств ТФОМС на один случай 2012год	ВСЕГО 2011 год	ВСЕГО 2012 год
класс болезней системы кровообращения
нестабильная стенокардия	0,56	252	315	23594,5	37161,1	91896,6	19918,0	45491,1	57079,1
острый и повторный инфаркт миокарда	1,28	120	135	49342,7	52303,2	16450,0	25651,5	65792,7	77954.7
инсульт (все виды)	1,16	401	470	44716,8	86400,2	23633,6	32956,6	68350,4	119356,8
онкология
рак молочной железы	1,12	52	111	17746,4	30858,8	30401,3	35174,2	48147,7	66033,0
рак трахеи, бронхов, легкого	1,00	95	87	13904,2	27183,9	30401,3	35174,2	44305,5	62358,1
рак желудка	1,14	157	145	15872,3	31067,6	30401,3	35174,2	46273,6	66241,8
рак пищевода	0,93	21	32	12905,5	25267,0	30401,3	35174,2	43306,8	60441,2
рак ободочной кишки	1,03	17	26	14278,8	28205,4	30401,3	35174,2	44680,1	63379,6
рак прямой кишки	0,97	37	14	13563,7	26362,4	30401,3	35174,2	43965,0	61536,6
рак полости рта, глотки и гортани	0,92	15	2	12809,3	25087,5	30401,3	35174,2	43210,6	60261,7
меланома кожи	0,94	9	3	13087,7	25640,9	30401,3	35174,2	43489,0	60815,1
рак костей	1,16	10	5	16150,8	31665,3	30401,3	35174,2	46552,1	66839,5
рак центральной нервной системы	1,23	3	17	17125,4	33582,2	30401,3	46555,5	47526,7	80137,7
рак шейки и тела матки, яичников	0,78	107	142	10860,0	21259,4	30401,3	35174,2	41261,3	56433,6
рак предстательной железы	0,79	26	9	10999,3	21533,3	30401,3	35174,2	41400,6	56707,5
рак мочевого пузыря	0,77	19	10	10720,8	21085,6	30401,3	35174,2	41122,1	56259,8
рак щитовидной железы	0,90	5		12530,8		30401,3		42932,1
лейкемии	0,81	4	8	11277,9	22080,9	30401,3	160813,4	41679,2	182894,3
болезни органов дыхания
пневмонии	1	2345	1734	1687,5	4795,3	16366,3	18433,9	18053,8	23229,2
болезни органов пищеварения
язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки	1	426	428	11359,8	25481,7	16383,9	19578,5	27743,7	45060,2
травмы
перелом черепа и лицевых костей	1,12	340	496	26865,4	36863,5	32525,7	24109,6	59391,1	60973,1
внутричерепная травма	0,88	862	1068	20985,7	30288,8	27104,8	21640,1	48090,5	51928,9
болезни мочеполовой системы
мочекаменная болезнь	1	277	251	3184,2	7109,4	28014,1	32007,0	31198,3	39116,4
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и пороки развития
гестозы	1	168	174	4256,9	17434,2	49791,6	58106,8	54048,5	75541,0
синдром дыхательных расстройств у новорожденных	1	21	114	59029,2	22365,9	50156,4	48626,8	109185,6	70992,7

5.2. Мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

В рамках Программы будут реализованы мероприятия, направленные на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. С этой целью планируется установить ежемесячные выплаты врачам-специалистам амбулаторно-поликлинической сети и средним медицинским работникам, работающим с ними. Ежемесячные выплаты будут осуществлены в соответствии с оценкой деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи.

На лекарственные препараты и расходные материалами, необходимые для проведения диагностических и лечебных мероприятий, будут направлены оставшиеся после выплат средства, от 10 до 30 процентов от общей суммы средств на данные цели.

Общая сумма средств, направленных на эти цели, составит: в 2011 году - 62706,06тыс. рублей.

Выплата в среднем составит:

на одного врача- 7400,0 рублей

на одного среднего медицинского работника - 3400,0 рублей.

в 2012 году - 141500,75тыс. рублей.

Выплата в среднем составит:

на одного врача- 15 000,0 рублей

на одного среднего медицинского работника - 6660,0 рублей.

5.3 Диспансеризация 14-летних подростков

В связи с включением в национальный проект "Здоровье"новых мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи детям, в рамках данной программы в 2011 и 2012г. должно быть осуществлено проведение диспансеризации 14-летних подростков (с последующим включением с 2013 г. в территориальную программу обязательного медицинского страхования). По итогам 2009г. в Республике Тыва насчитывается около 5698 детей данной возрастной группы, что составляет 1,8% населения республики.

В настоящее время диспансеризация 14-летних подростков на территории Республики Тыва осуществляется в рамках приказа М3 СССР от 30.05.1986 г. N770 (возрастная категории "школьники до 15 лет"). Диспансеризации подросткового населения проводится по отработанному механизму проведения и порядку ведения необходимой учетной документации.

Кроме того, в рамках программы модернизации здравоохранения Республики Тыва планируются, как мероприятия, так и необходимый объем средств, для проведения углубленной диспансеризации 14-летних подростков. Диспансеризация -городского подросткового населения и районных центров будет осуществляться в поликлиниках по месту жительства. В диспансеризации детей отдаленных районов республики будут принимать участие мобильные медицинские бригады, базирующиеся в Государственном учреждении здравоохранения "Республиканская детская больница". При этом детская бригада (ГБУЗ "Республиканская детская больница") будет укомплектована такими специалистами как: кардиолог, гастроэнтеролог, офтальмолог, невролог, врач УЗИ - диагностики, отоларинголог, детский гинеколог, детский хирург, а оснащение для детской бригады будет включать: эндоскоп для проведения фиброгастродуоденоскопии, портативный ультразвуковой аппарат для исследования внутренних органов, портативный электрокардиограф, набор ЛОР инструментов, набор необходимых медикаментов для неотложной помощи.

Главной целью диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) станет оценка репродуктивной функции, а также определение группы здоровья, на основании чего будут сформированы реабилитационные мероприятия, позволяющие улучшить и сохранить здоровье подростков.

На диспансеризацию 14-летних запланированы следующие финансовые средства:

на 2011г. -12 986,43 тыс. рублей.

на 2012г. - 14113,25 тыс. рублей, из них остаток средств, образовавшиеся в результате неполного использования в 2011 году- 563,41 тыс. рублей.