Приложение 4. Акт выявленных нарушений договорных обязательств

Приложение 4
к договору на осуществление пассажирских
перевозок по городским автобусным
маршрутам г. Кызыла
N __ от "___" __________ 20 __

Акт N _______
выявленных нарушений договорных обязательств

____________________________             ____________________________

  дата и время составления                  место составления акта

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

фамилии, инициалы, должности проверяющих лиц

на основании распоряжения ___________________________________________

проведен контроль исполнения условий договора на осуществление

пассажирских перевозок по городским автобусным маршрутам г. Кызыла

от "___" _______________ 20__ г., N ____ (далее Договор).

Марка __________________ рег. номер _________________________________

городской автобусный маршрут N ______________________________________

график движения N ___________________________________________________

Ф.И.О. водителя _____________________________________________________

Владелец транспортного средства (арендатор) _________________________

_____________________________________________________________________

Водительское удостоверение N ________________________________________

Свидетельство о регистрации транспортного средства N ________________

Договор аренды транспортного средства

N ___ от "___" _______________ 20__ г.

Трудовой договор N ___ от "___" _______________ 20__ г.

Доверенность на право управления N ____________________.

Путевой лист N ___ от "___" _______________ 20__ г.

Лицензионная карточка N ___ от "___" _______________ 20__ г.

Выдана от "___" _______________ 20__ г.

Во время перевозки пассажиров выявлены нарушения следующих пунктов

Договора:

     п. _____________________________________________________________

     п. _____________________________________________________________

     п. _____________________________________________________________

Объяснение водителя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                               (подпись)

К акту прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Второй экземпляр акта получил _______________________________________

                                             (подпись)

______________________________(Ф.И.О.)