Приложение N 2. Форма заявления о выдаче архивной справки

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления о выдаче архивной справки

                                                   Мэру города Кызыла

                                                        Ховалыгу В.Т.

                                           от _______________________

                                                      Ф.И.О.

                                           __________________________

                                           __________________________

                                                                адрес

                                           __________________________

                                                             телефон:

Заявление

     Прошу выдать архивную справку для представления в

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указать наименование организации, учреждения) о трудовом стаже,

       о заработной плате, о количестве отработанного времени

                        (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                           (иные сведения)

     Указать наименование разыскиваемой организации _________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Период работы с _____________________ г. по ______________________ г.

     Указать фамилию, которая была в запрашиваемый период:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В качестве кого работал(а) __________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примечание:

Согласен (-на) на обработку персональных данных в соответствии с

требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Дата __________________

Подпись _______________