Приложение N 1. Форма заявления о выдаче копий архивных документов

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления
о выдаче копий архивных документов

                                                   Мэру города Кызыла

                                                        Ховалыгу В.Т.

                                           от _______________________

                                                      Ф.И.О.

                                           __________________________

                                           __________________________

                                                                адрес

                                           __________________________

                                                             телефон:

Заявление

     Прошу выдать архивную копию

_____________________________________________________________________

             (указать вид муниципального правового акта)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (указать орган, выдававший муниципальный правовой акт)

от (число) ___ (месяц) _____________ (год) ______ N _________________

(количество экземпляров) ____________________________________________

     Для целей ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                      (указать для каких целей)

Примечание:

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с

требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных"

Дата __________________

Подпись _______________