Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии (заявление)

Приложение N 1

Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии
(утв. постановлением Избирательной комиссии Республики Тыва от 2 декабря 2015 г. N 121/574-6)

     В ______________________________________________________________

          (наименование избирательной комиссии, представительного

                     органа муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

предложенного _______________________________________________________

                (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав _____________________________________________

                           (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом _________________________

                                                 (наименование

                                             избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации", Закона

____________________________________________________________________,

        (наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом

1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _____________ _____, место рождения ____________,

             (число)   (месяц)    (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ________________

____________________________________________________________________,

       паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

   (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы _______________________________________________________,

                        (наименование основного места

                         работы или службы, должность,

____________________________________________________________________,

 при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

____________________________________________________________________,

           муниципальным служащим, указываются сведения

         о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ________________________________________________________,

               (уровень образования, специальность, квалификация

                  в соответствии с документом, подтверждающим

                 сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ______________________________________________

                          (почтовый индекс, наименование субъекта

____________________________________________________________________,

       Российской Федерации, район, город, иной населенный

           пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ____________________________________________________________,

         (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.

                                                    _________________

                                                        (подпись)

                                                    _________________

                                                         (дата)

     Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6

Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных

законодательством Российской Федерации на ___________________________

____________________________________________________________________,

      (наименование избирательной комиссии/представительного

                 органа муниципального образования)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут

обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя,

отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект

предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут

быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", в средствах массовой информации.