Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 2
к Положению об оказании
государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам на основе социального
контракта, в целях которого предоставляется
субсидия из федерального бюджета

Форма

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных (проживающих) со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты  в  сумме  ____________________________  руб.,     удержанные по

исполнительному листу N______ от ________________________________________

в пользу __________________________________

      Расчет дохода:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

      Дополнительная информация заявителя для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

     Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам  моей

семьи  на  праве  собственности,  владении  земельным  участком,   личным

подсобным хозяйством:

Вид имущества (недвижимое или движимое)	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

      Жилищно-бытовые условия семьи:

      жилая площадь: ______ кв. м, число комнат ____.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный подчеркнуть)_______________________________;

     Благоустройство жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. подчеркнуть) ________________________________

     ___________________________________________________________________;

Состояние здоровья  членов  семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие

инвалидности):

Заявитель ______________________________________________________________;

Супруг (супруга) _______________________________________________________;

Дети ___________________________________________________________________;

Другие совместно проживающие родственники________________________________

________________________________________________________________________.

Трудная жизненная ситуация, в которой оказался заявитель (семья):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  ___________________ ____________________________ ____________________

        (дата)               (Ф.И.О. заявителя)    (подпись заявителя)

Подпись специалиста _________________________________

Наименование органа _________________________________