Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной социальной помощи на основании социального контракта и расписка-уведомление

Приложение N 1
к Положению об оказании
государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам на основе социального
контракта, в целях которого предоставляется
субсидия из федерального бюджета

Форма

Заявление
на предоставление государственной социальной
помощи на основании социального контракта

Необходимые для заполнения графы
1. Персональные сведения
1.1. Ваши персональные сведения
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)		(Номер телефона)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Кем выдан)			(Код подразделения)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/адрес по временной регистрации)
1.2. Сведения о супруге
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)		(Номер телефона)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/адрес по временной регистрации)
2. Выберите направление мероприятий программы социальной адаптации
1) поиск работы; 2) осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; 3) ведение личного подсобного хозяйства; 4) содействие преодолению гражданином трудной жизненной ситуации.
Вам необходимо пройти дополнительное обучение?
- Да		- Нет
3. Подтверждение на обработку персональных данных
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. __________________________ /____________________________________/ (подпись) ФИО

Сведения о несовершеннолетних детях

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата Рождения	Номер и серия документа	Дата выдачи и кем выдан	СНИЛС	Адрес регистрации по паспорту адрес фактического проживания/адрес по временной регистрации

     Предупрежден  (а)  об  ответственности   за   сокрытие     доходов и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими  на

право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия  на

основании социального контракта.

     К заявлению прилагаю следующие документы

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________;

4.______________________________________________________________________;

5.______________________________________________________________________;

     Направления  предполагаемой  деятельности  по   выход   из   трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя)

1.______________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________.

    Все совершеннолетние члены семьи согласны на  заключение  социального

контракта:

           ________________________/____________________________________/

                 (подпись)                          ФИО

           ________________________/____________________________________/

                 (подпись)                          ФИО

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

"____" _________________20___г. ______________ /____________________/

                                  (подпись)           (ФИО)

      Результат о назначении (об отказе) социальной помощи  на  основании

социального контракта прошу выдать (направить) следующим способом:

      на электронную почту;

      в центре социальной помощи семьи и детям;

      в центре занятости населения.

Зарегистрированы ____________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

 Принял "___" _______________20___г. ________________________________

          (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

 Заявление и документы гражданина _______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

Принял "___" _______________20___г. ______________________________

        (дата приема заявления)        (подпись специалиста)