Приложение 3. Заявление о согласии на использование персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту

                                           __________________________

                                           (Руководителю органа

                                           местного самоуправления,

                                           __________________________

                                           осуществляющего заключение

                                           договоров приватизации)

                                           от _______________________

                                           (Ф.И.О., место проживания,

                                           контактный телефон)

Заявление
о согласии на использование персональных данных

     Я, ____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на использование персональных

данных мэрией г. Кызыла в отношении себя и членов моей семьи:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

"___" ______________ 20__ г.   ___________________/_________________/

                               (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

                               ___________________/_________________/

                                                        (Ф.И.О.)

                               ___________________/_________________/

                                                        (Ф.И.О.)

                               ___________________/_________________/

                                                        (Ф.И.О.)

                               ___________________/_________________/

                                                        (Ф.И.О.)

     Подпись гр. ____________________________________________________

________________________________________________________ подтверждаю.

___________________________________________________________ _________

            (должность, фамилия, имя, отчество              (подпись)

       должностного лица, удостоверяющего заявление)