Приложение N 5. Согласие на получение платных медицинских услуг

Приложение N 5

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Республики Тыва
от 22 мая 2018 г. N 625

СОГЛАСИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ *

Я, _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. пациента/представителя полностью)

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение

платных медицинских услуг по договору N ___ от "__" ______ 20_ года.

Мне разъяснено и  понятно  право  пациента на  получение  бесплатной

медицинской   помощи,    в    объемах   предусмотренных   программой

государственных гарантий.

Настоящее согласие дано мной "____"_____________ 20___г. и действует

бессрочно.

Пациент

ФИО ________________________________________________________________

паспорт серии _____ N __________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

Подпись пациента/законного представителя/представителя

____________________________________________________________________

Реквизиты документа представителя пациента

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

*Примечание. Согласие оформляется в медицинской организации (в поликлинике, стационаре), а в случае экстренной госпитализации в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни - в приемном отделении стационара. Согласие оформляется в единственном экземпляре перед заключением с пациентом договора на оказание платных медицинских услуг и хранится вместе с экземпляром договора медицинской организации.