Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Тыва от 22 мая 2018 г. N 625 "О порядке определения цен на медицинские услуги предоставляемые медицинскими организациями Республики Тыва"
- Приложение N 5. Согласие на получение платных медицинских услуг
Приложение N 5. Согласие на получение платных медицинских услуг
Приложение N 5
Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Республики Тыва
от 22 мая 2018 г. N 625
СОГЛАСИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ *
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента/представителя полностью)
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение
платных медицинских услуг по договору N ___ от "__" ______ 20_ года.
Мне разъяснено и понятно право пациента на получение бесплатной
медицинской помощи, в объемах предусмотренных программой
государственных гарантий.
Настоящее согласие дано мной "____"_____________ 20___г. и действует
бессрочно.
Пациент
ФИО ________________________________________________________________
паспорт серии _____ N __________ выдан _____________________________
____________________________________________________________________
Подпись пациента/законного представителя/представителя
____________________________________________________________________
Реквизиты документа представителя пациента
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________