Приложение 5. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 5
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2020 г. N 628пр/20

Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___" ___________ _____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______

________________________________________________________________________,

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

  в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011

  N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

                проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

_________________________________________________________________________

о   положительном    результате    лабораторного    исследования    моего

биологического   материала   на   новую коронавирусную  инфекцию COVID-19

и постановке  мне  диагноза:  заболевание, вызванное новой коронавирусной

инфекцией COVID-19.

      По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением  заболевания в легкой форме  медицинским  работником в доступной

для меня  форме мне  разъяснена  возможность  оказания медицинской помощи

в амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше

помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не  покидать   указанное   помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

- не  посещать  работу, учебу, магазины, аптеки, иные  общественные места

и массовые скопления людей, не пользоваться общественным  транспортом, не

контактировать с третьими лицами;

- при  невозможности  избежать   кратковременного   контакта  с  третьими

лицами, в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать  врачебные и санитарные предписания, изложенные  в  памятках,

врученных мне медицинским  работником, а также предписания, которые будут

выданы  мне  медицинскими  работниками  в  течение  всего  срока лечения;

- при  первых  признаках  ухудшения самочувствия (повышение  температуры,

кашель,  затрудненное  дыхание) обратиться  за  медицинской  помощью и не

допускать самолечения;

- сдать  пробы  для  последующего  лабораторного  контроля  при посещении

меня медицинским работником на дому.

      Медицинским  работником  мне  разъяснено, что новая  коронавирусная

инфекция COVID-19 представляет  опасность  для  окружающих, в связи с чем

при возможном  контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что особо опасно для людей  старшего  возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

     Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я

буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима

изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

   Я предупрежден(а), что нарушение, санитарно-эпидемиологических правил,

повлекшее   по  неосторожности   массовое   заболевание,  может   повлечь

привлечение  к  уголовной  ответственности,  предусмотренной  статьей 236

Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Медицинским сотрудником мне представлены информационные материалы по

вопросам  ухода  за  пациентами, больными  новой коронавирусной инфекцией

COVID-19, и общими рекомендациями  по  защите  от  инфекций, передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их  содержание  мне разъяснено

и полностью понятно.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

     (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

                 законного представителя гражданина)

_________________________________________________________________________

 (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

      "____" ___________ ______ г.