Постановление Губернатора Московской области от 18 декабря 1997 г. N 308-ПГ "О дальнейшем совершенствовании организации и развитии обязательного медицинского страхования населения Московской области" (утратило силу)

Постановление Губернатора Московской области
от 18 декабря 1997 г. N 308-ПГ
"О дальнейшем совершенствовании организации и развитии
обязательного медицинского страхования населения Московской области"

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Московской области от 19 ноября 2002 г. N 248-ПГ настоящее постановление признано утратившим силу

В целях реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья, совершенствования организации медицинской помощи населению, рационального и эффективного использования направляемых в здравоохранение финансовых ресурсов, дальнейшего совершенствования и развития обязательного медицинского страхования, усиления государственного регулирования деятельности субъектов системы обязательного медицинского страхования постановляю:

1. Утвердить:

1.1. Московскую областную программу обязательного медицинского страхования населения Московской области (далее - Московская областная программа ОМС) (приложение 1).

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения Московской области (приложение 2).

2. Главному управлению здравоохранения (Лябин В.В.), исполнительной дирекции Московского областного фонда обязательного медицинского страхования (Черепова А.А.) по согласованию с Комитетом по финансам и налоговой политике (Дьяконова Л.А.) до 01.01.98:

- определить плановые объемы предоставляемых населению видов медико - социальной помощи, стоимость и плановые объемы финансирования Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 1998 г. и внести их на утверждение одновременно с бюджетом Московского областного фонда обязательного медицинского страхования на 1998 год;

- разработать и утвердить методику расчета страховых платежей на цели обязательного медицинского страхования (ОМС) одного неработающего жителя;

- в сроки, предусмотренные для рассмотрения проекта областного бюджета на 1998 год, представить предложения по порядку и механизму финансового выравнивания условий оказания медицинской помощи по программе ОМС;

- до 01.02.98 внести изменения в методику расчета муниципальных подушевых нормативов финансирования Московской областной программы ОМС, предусматривающую их дифференциацию зависимости от объемов видов медицинской помощи, предоставляемой населению сетью лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) территорий.

3. Главному управлению здравоохранения (Лябин В.В.), исполнительной дирекции Московского областного фонда обязательного медицинского страхования (Черепова А.А.) до 01.02.98:

- принять исчерпывающие меры по совершенствованию организации деятельности и структуры исполнительной дирекции Московского областного фонда обязательного медицинского страхования, предусматривающие сокращение расходов на содержание дирекции и на ведение дела страховых медицинских организаций, усиление функций государственного регулирования взаимоотношений субъектов ОМС, тарифных отношений по оплате медицинской помощи по программе ОМС, контролю за целевым и рациональным использованием финансовых средств и качеством оказываемой населению медицинской помощи;

- провести аккредитацию страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность на территории Московской области.

4. Заместителю Главы Администрации - начальнику Главного управления здравоохранения Администрации Московской области Лябину В.В. в срок:

- до 01.02.98 утвердить Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области;

- до 01.02.98 провести работу по заключению генерального тарифного соглашения на 1998 год;

- до 01.03.98 внести изменения и утвердить новый состав Московской областной комиссии по согласованию тарифов на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области;

- до 01.01.98 внести изменения и утвердить Положение об исполнительной дирекции Московского областного фонда обязательного медицинского страхования и структуру исполнительной дирекции Фонда.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Администрации - начальника Главного управления здравоохранения Администрации Московской области Лябина В.В.

Губернатор

Московской области

А.С. Тяжлов

Приложение 1

к постановлению Губернатора

Московской области

от 18 декабря 1997 г. N 308-ПГ

Московская областная Программа
обязательного медицинского страхования
населения Московской области

1. Общие положения

1.1. Обязательное медицинское страхование (ОМС) населения Московской области реализуется на основе договорных взаимоотношений между субъектами страхования, Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (МОФ ОМС) в целях обеспечения населения при возникновении страхового случая медицинской помощью, предусмотренной Московской областной программой ОМС.

1.2. Московская областная программа ОМС определяет гарантированный перечень видов медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС.

2. Виды медицинской помощи, входящие
в Московскую областную программу ОМС

2.1. Виды медицинской помощи осуществляются по 29 специальностям:

1. Кардиология

2. Ревматология

3. Гастроэнтерология

4. Пульмонология

5. Эндокринология (терапевтическая и хирургическая)

6. Нефрология (терапевтическая и хирургическая)

7. Гематология

8. Аллергология

9. Педиатрия общесоматическая

10. Общая терапия

11. Неонатология

12. Травматология

13. Ортопедия

14. Урология

15. Нейрохирургия

16. Ожоговая травма

17. Стоматология

18. Торакальная хирургия

19. Проктология

20. Кардиохирургия

21. Сосудистая хирургия

22. Общая хирургия

23. Акушерство-гинекология

24. Оториноларингология

25. Неврология

26. Дерматология

27. Офтальмология

28. Онкология

29. Инфекционные заболевания

2.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь взрослому и детскому населению (профилактика, диагностика заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара):

2.2.1. Первичная медико-санитарная помощь**, в том числе:

2.2.1.1. Доврачебная помощь.

2.2.1.2. Диагностика, лечение и консультация острых и обострений хронических заболеваний до компенсации.

2.2.1.3. Диагностика, лечение и консультация хронических заболеваний.

2.2.1.4. Диагностика и лечение травм, отравлений, не требующих госпитализации.

2.2.1.5. Диагностика, лечение и консультация на дому больных с острыми, хроническими заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посещать медицинское учреждение.

2.2.1.6. Профилактические осмотры детей и подростков до 15 лет; профилактические медицинские осмотры при поступлении на работу (предварительный) и периодический (включая профилактические осмотры лиц декретированных профессий) лиц, работающих в бюджетных организациях государственной (областной) и муниципальной собственности.

2.2.1.7. Беременность, осложнения беременности и послеродового периода.

2.2.1.8. Дородовый и послеродовый патронаж.

2.2.2. Консультации и лечение у специалистов***.

2.2.3. Прививки.

2.2.4. Диспансеризация, динамическое наблюдение, проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий:

2.2.4.1. Больным с III группой диспансерного учета и инвалидам.

2.2.4.2. Инвалидам, участникам войны и приравненным к ним лицам, а также пострадавшим от радиационного воздействия в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф и инцидентов.

2.2.4.3. Детям, подросткам, включая логоневрозы, учащимся и студентам очных форм обучения.

2.3. Стоматологическая помощь взрослому и детскому населению в амбулаторно-поликлинических условиях:

2.3.1. Лечебная помощь в полном объеме, кроме зубопротезирования, детям, подросткам, учащимся и студентам очных форм обучения, пенсионерам, беременным, инвалидам, участникам войны и приравненным к ним лицам, пострадавшим от радиационного воздействия в результате аварии на Чернобыльской АЭС, женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет.

2.3.2. Неотложная стоматологическая помощь всем жителям области.

2.3.3. Лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области.

2.3.4. Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта.

2.3.5. Лечение осложненных и неосложненных форм кариеса.

2.3.6. Диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, ортодонтическая помощь детям, подросткам, учащимся и студентам очной формы обучения, беременным, инвалидам, пенсионерам, а также женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, участникам войны и приравненным к ним лицам, пострадавшим от радиационного воздействия в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

2.4. Стационарная медицинская помощь взрослому и детскому населению (первичная медико-санитарная помощь** и специализированная медицинская помощь*** при:

2.4.1. Острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, требующих госпитального режима, интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения.

2.4.2. Травмах, отравлениях, ожогах.

2.4.3. Профессиональных заболеваниях.

2.4.4. Инфекционных заболеваниях, требующих изоляции по эпидемиологическим показаниям.

2.4.5. Онкологических заболеваниях.

2.4.6. Патологии беременных, родах и абортах.

2.4.7. Плановой госпитализации с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.

2.5. Восстановительное лечение (реабилитация):

2.5.1. Детей и подростков в возрасте до 18 лет.

2.5.2. Женщин, перенесших акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в раннем периоде).

2.5.3. Больных:

2.5.3.1. С заболеваниями и повреждениями спинного мозга.

2.5.3.2. С рассеянным склерозом.

2.5.3.3. С последствиями калечащих операций.

2.5.3.4. С сосудистыми заболеваниями головного мозга, сопровождающимися стойкими неврологическими нарушениями.

2.5.3.5. После травмы и операций на головном мозге со стойкими неврологическими нарушениями.

2.5.3.6. С заболеваниями другого характера, вызвавшими стойкие нарушения функций органов и систем, в том числе после посттермических и химических поражений.

2.5.3.7. После острого инфаркта миокарда и операций на легких и сердце, трансплантации органов и тканей.

2.5.3.8. С заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции движения I-II-III степени.

2.5.3.9. Для послеоперационного лечения в раннем периоде.

3. Объемы медицинской помощи, входящие
в Московскую областную программу ОМС

Установление плановых показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Московской области, формирование консолидированного планового объема деятельности ЛПУ по программе ОМС осуществляются Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области при участии МОФ ОМС на конкретный период времени в зависимости от наличия соответствующих финансовых ресурсов на реализацию Московской областной программы ОМС.

4. Условия оказания медицинской и лекарственной помощи
в системе ОМС

4.1. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), осуществляющие свою деятельность в системе ОМС, обязаны:

- вести учет финансовых операций по средствам ОМС в порядке, установленном законодательством, положениями, нормативными актами Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Московского областного фондов обязательного медицинского страхования;

- вести статистический учет деятельности в соответствии с Инструкцией по составлению государственного статистического отчета о деятельности ЛПУ, функционирующего в системе ОМС (отчетная форма N 52, утвержденная постановлением Госкомстата Российской Федерации от 06.06.94 N 59).

4.2. Условия оказания помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

4.2.1. Возможность выбора пациентом субъекта первичной медико-санитарной помощи в рамках договоров ОМС и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи.

4.2.2. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом.

4.2.3. Возможность очередности плановых больных на прием к врачу, проведение диагностических исследований и лечебных мероприятий.

4.2.4. Время, отведенное медицинскому персоналу на прием больного в поликлинике, определяется расчетными нормативами, содержащимися в Классификаторе простых медицинских услуг для амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений ЛПУ) системы Главного управления здравоохранения Администрации Московской области (ГУЗ АМО), утвержденном приказом ГУЗ АМО от 05.01.96 N 2).

4.2.5. Направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется лечащим врачом в порядке, предусмотренном действующими нормативными актами и в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения.

4.3. Условия оказания помощи в больничных учреждениях:

4.3.1. Возможное наличие очереди на плановую госпитализацию.

4.3.2. Госпитализация застрахованных в оптимальные сроки.

4.3.3. Размещение больных в палатах на 4 и более мест.

4.3.4. Обеспечение больных, рожениц и родильниц лечебным питанием.

4.3.5. Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи (по усмотрению родителей) находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой этого лица, ухаживающего за ребенком до 1 года, а также за ребенком старше 1 года при наличии медицинских показаний для ухода.

4.4. Условия лекарственного обеспечения:

4.4.1. Лекарственное обеспечение амбулаторно-поликлинической помощи гражданам по видам медицинской помощи, включенным в программу ОМС, обеспечивается за счет личных средств граждан, за исключением:

4.4.1.1. Лиц, имеющих льготы по лекарственному обеспечению, установленные законодательством и нормативными, правовыми актами Российской Федерации и Московской области (при этом льготное лекарственное обеспечение финансируется из средств бюджета).

4.4.1.2. Лекарственного обеспечения, гарантированного государственными программами социально-экономического развития Московской области, финансируемыми из средств бюджета Московской области, гуманитарных, благотворительных и иных источников.

4.4.1.3. Лекарственного обеспечения экстренной и неотложной медицинской помощи, оказываемой врачами - участковыми специалистами и их помощниками в амбулаторно-поликлинических медицинских учреждениях и на дому (при этом стоимость лекарств входит в стоимость программы ОМС).

4.4.2. Лекарственное обеспечение в стационаре предусматривает оплату необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения.

** Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других состояний, проведение мероприятий по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту их жительства. Этот вид помощи обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы (в части санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий и т.д.). В оказании этого вида помощи могут принимать участие учреждения государственной системы здравоохранения и ЛПУ иных форм собственности, расположенные на территории муниципального образования на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Финансирование первичной медико-санитарной помощи осуществляется из средств ОМС по дифференцированным подушевым нормативам финансирования. Финансирование объемов первичной медико-санитарной помощи сверх объемов, предусмотренных Московской областной программой ОМС, может осуществляться за счет средств муниципального бюджета, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

*** Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами - специалистами в ЛПУ, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Виды и объемы специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения сверх объемов, предусмотренных Московской областной программой ОМС, финансируются из средств бюджетов всех уровней, личных средств граждан и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1

к Московской областной программе

Виды и условия оказания медицинской помощи,
не входящие в Московскую областную программу ОМС

В Московскую областную программу ОМС не входят:

1. Профилактические осмотры (за исключением предусмотренных пп. 2.2.3 и 2.2.4 Московской областной программы ОМС):

- медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав (за исключением работников ГАИ), выездной визы, по направлению спортивных обществ, предвахтовые и предсменные медицинские осмотры, на право приобретения оружия;

- медицинские осмотры при поступлении на работу (предварительные) и периодические (в течение трудовой деятельности), в т.ч. на наличие острых кишечных инфекционных заболеваний (ОКИЗ), венерологических заболеваний, туберкулеза и других заболеваний (за исключением медицинских осмотров лиц, работающих в бюджетных организациях государственной и муниципальной собственности).

2. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии противопоказаний).

3. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на СПИД).

4. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинские учреждения).

5. Диагностические и лечебные мероприятия, применение которых носит необязательный характер и не обусловлены состоянием пациента (уход за больными на дому при отсутствии прямых показаний, наблюдение медицинскими работниками стационара за больными на дому после их выписки, госпитализация хронических больных в стационар с целью ухода).

6. Продление по желанию больного пребывания в стационаре по завершении курса лечения и наличии условий для перевода его на лечение в амбулаторных условиях.

7. Зубное протезирование (за исключением категорий лиц, предусмотренных законодательством).

8. Коррекция зрения с помощью очковой оптики и контактных линз.

9. Кератотомия без медицинских показаний.

10. Медицинская помощь при острых профессиональных отравлениях и заболеваниях, оплата которой производится за счет средств работодателя в случаях, предусмотренных законодательством.

11. Медицинское обеспечение оздоровительных, спортивных трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и прочих общественных мероприятий.

12. Организация медицинского контроля занимающихся физической культурой и спортом (за исключением учащихся детских юношеских спортивных школ, детей детских дошкольных учреждений, учащихся и студентов очных форм обучения).

13. Проведение профилактических прививок лицам при получении выездных виз, а также выезжающим по личной инициативе в эндемические очаги на территории СНГ.

14. Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика при сексуальных расстройствах.

15. Искусственная инсеминация и экстрапоральное оплодотворение.

16. Контрацепция.

17. Искусственное прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты).

18. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.

19. Физиотерапевтические методы лечения (за исключением применяемых при восстановительном лечении и предусмотренных п. 2.5 Московской областной программы ОМС, а также у детей и подростков, инвалидов, участников и инвалидов Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС).

20. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемых по медицинским показаниям).

21. Циклы восстановительного лечения в отделениях реабилитации и восстановительного лечения (за исключением их применения в случаях, предусмотренных п. 2.5 Московской областной программы ОМС, а также у лиц, перечисленных в п. 19 настоящего раздела).

22. Гипербарическая оксигенация (за исключением ее применения при лечении больных анаэробной инфекцией, столбняком, поражением артерий конечностей, отравлением угарным газом).

23. Традиционные методы диагностики и лечения:

23.1. Акупунктура (рефлексотерапия).

23.2. Фитотерапия.

23.3. Апитерапия.

23.4. Гомеопатия.

23.5. Натуротерапия.

23.6. Уринотерапия.

23.7. Иридодиагностика.

23.8. Лечебный массаж (за исключением его применения в случаях, предусмотренных п. 2.5 Московской областной программы ОМС; у лиц, перечисленных в п. 19 настоящего раздела, а также у детей (инвалидов с детским центральным параличом (ДЦП) и миодистрофией).

23.9. Мануальная терапия.

23.10. Бальнеотерапия.

23.11. Биоэнерготерапия.

23.12. Аромотерапия.

24. Услуги центров здоровья.

25. Консультации по вопросам здорового образа жизни.

26. Медицинские консультации по вопросам планирования семьи.

27. Медико-психологическая помощь.

28. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи за больными.

29. Судебно-медицинская экспертиза, назначенная по личной инициативе граждан.

30. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями, в том числе доставка лекарств на дом, уход за больными на дому медицинским персоналом, ритуальные услуги, транспортные услуги медицинских учреждений в случаях, не связанных с оказанием экстренной медицинской помощи, прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения и предметов ухода за больными, временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода.

31. Госпитализация одного из родителей по их желанию с больными детьми старше 3-х лет.

32. Консультативная наркологическая помощь на дому.

33. Прерывание запоев и псевдозапоев, купирование острой алкогольной и наркологической интоксикации на дому.

34. Обращения в медицинские учреждения по поводу других обстоятельств, не предусмотренных Московской областной программой обязательного медицинского страхования.

35. Медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусмотренных Московской областной программой ОМС.

Приложение N 2

к Московской областной программе

Виды медицинской помощи, медицинских услуг,
профилактических мероприятий, лекарственного
обеспечения и иных мероприятий, финансируемых
из средств областного бюджета и бюджетов
муниципальных образований Московской области

1. Целевые медицинские, профилактические государственные программы Московской области, утвержденные органами государственной власти Московской области.

2. Экстренная медицинская помощь при массовых заболеваниях (в зонах стихийных бедствий и катастроф), а также при массовых инфекционных заболеваниях.

3. Скорая и неотложная помощь, оказываемая станциями и отделениями скорой медицинской помощи, при:

3.1. Внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного.

3.2. Несчастных случаях, отравлениях, травмах.

3.3. Родах и острых состояниях в период беременности.

3.4. Острых и обострениях тяжелых хронических заболеваний.

3.5. Острых состояниях больных, угрожающих жизни и здоровью окружающих.

4. Санитарно-профилактическая и медицинская помощь при социально опасных и социально значимых заболеваниях (туберкулез, венерические, психические, наркологические заболевания, СПИД, особоопасные инфекционные заболевания).

5. Организационно-методическая и статистическая работа учреждений.

6. Особо дорогостоящие виды медицинской помощи (по перечням, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации и Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области).

7. Лекарственное обеспечение, главное, зубное протезирование и слухопротезирование в соответствии с перечнем лиц, заболеваний и состояний, при которых решением государственных органов определены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях.

8. Приобретение дорогостоящего медицинского оборудования (по перечню, утверждаемому ГУЗ АМО), а также санитарного автотранспорта.

9. Капитальный ремонт учреждений здравоохранения и государственные капитальные вложения.

10. Профессиональная подготовка и переподготовка кадров, социальная защита медработников, научные исследования (оформляются соответствующими целевыми программами).

11. Льготы по обеспечению лекарственной помощью отдельных контингентов населения, определенные законодательством Российской Федерации.

12. За счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований Московской области финансируются медицинские учреждения и их структурные подразделения:

12.1. Станции и отделения скорой и неотложной медицинской помощи.

12.2. Инфекционные больницы в части мероприятий, осуществляемых помимо Московской областной программы ОМС.

12.3. Психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры, психиатрические кабинеты.

12.4. Противотуберкулезные диспансеры, больницы, отделения, санатории.

12.5. Наркологические больницы, диспансеры, отделения, кабинеты в составе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

12.6. Дома ребенка.

12.7. Детские санатории.

12.8. Госпитали или отделения для ветеранов войны.

12.9. Молочные кухни.

12.10. Бюро, отделения и кабинеты медицинской статистики, оргметодотделы (кабинеты).

12.11. Бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомические отделения.

12.12. Отделения плановой и экстренной консультативной помощи.

12.13. Центры по борьбе со СПИДом.

12.14. Станции, отделения, кабинеты переливания крови.

12.15. Центры медицинской профилактики.

12.16. Врачебно-физкультурные диспансеры (в части диспансеризации, динамического наблюдения, врачебного наблюдения за динамическим развитием и оздоровлением занимающихся физкультурой и спортом в детских юношеских спортивных школах, группах и секциях детей, подростков, учащихся ПТУ, техникумов, вузов).

12.17. Больницы и отделения сестринского ухода, хосписы.

12.18. Медицинские библиотеки.

12.19. Базы и склады спецмедснабжения.

12.20. Централизованные бухгалтерии.

13. Виды и объемы первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи сверх объемов, предусмотренных Московской областной программой ОМС (могут финансироваться за счет дополнительно полученных доходов местных бюджетов).

Приложение 2

к постановлению Губернатора

Московской области

от 18 декабря 1997 г. N 308-ПГ

Правила
обязательного медицинского страхования
населения Московской области

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила устанавливают общие принципы организации обязательного медицинского страхования, обеспечивающего защиту интересов населения Московской области, связанных с охраной здоровья.

1.2. Всему населению Московской области гарантируются равные возможности в получении медицинской, лекарственной помощи и проведении профилактических мероприятий, предусмотренных Московской областной программой обязательного медицинского страхования.

2. Организация обязательного медицинского
страхования населения Московской области

Организация обязательного медицинского страхования (ОМС) населения в целях реализации прав граждан в системе ОМС осуществляется органами государственной власти Московской области и органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области.

2.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1.1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные, страхователи, страховые медицинские организации (страховщики) и медицинские учреждения.

2.1.2. Застрахованными являются граждане, постоянно и временно проживающие на территории Московской области, в отношении которых заключен договор ОМС и имеющие страховые полисы ОМС.

2.1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения - органы местного самоуправления муниципальных образований Московской области, заключившие договор ОМС и уплачивающие страховые взносы (платежи) в установленном порядке.

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм, иные хозяйствующие субъекты, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, зарегистрированные на территории Московской области, заключившие договор ОМС и уплачивающие страховые взносы (платежи) в установленном порядке.

2.1.4. Страховщики (страховые медицинские организации) - в установленном порядке аккредитованные на территории Московской области юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с формами собственности, предусмотренными федеральным законодательством, деятельность и финансирование которых по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования осуществляются в соответствии с законодательством и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области на основании договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и Фондом обязательного медицинского страхования.

2.1.5. Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, оказывающие медицинскую помощь индивидуально или коллективно, функционирующие на территории Московской области и города Москвы, имеющие соответствующие лицензии, деятельность и финансирование которых по реализации Московской областной программы ОМС осуществляется на основании договоров со страховщиками ОМС; фондом ОМС либо агентом, уполномоченным Фондом.

2.2. Регулирование деятельности отношений субъектов
системы обязательного медицинского страхования

2.2.1. Государственное регулирование деятельности отношений субъектов обязательного медицинского страхования осуществляется Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области, Московским областным фондом обязательного медицинского страхования.

2.2.2. Главное управление здравоохранения Администрации Московской области (ГУЗ АМО) является органом исполнительной власти Московской области, осуществляющим, в соответствии с законодательством Российской Федерации, контроль за реализацией государственной политики в области обязательного медицинского страхования, обеспечивающим реализацию прав и равенства всего населения в системе ОМС и всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

2.2.3. Московский областной фонд ОМС (МОФ ОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой устойчивости государственной системы ОМС, а также выравнивания условий финансирования ОМС по всей территории Московской области.

2.3. Взаимоотношения в системе обязательного
медицинского страхования

2.3.1. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются заключенными между ними договорами, по обязательствам которых они несут юридическую и материальную ответственность в соответствии с законодательством. Споры по ОМС разрешаются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.3.1.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика

2.3.1.1.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика ОМС регулируются на основании договора ОМС и законодательства Российской Федерации, нормативных правовых актов Московской области. Предметом договора являются организация и оплата оказанной застрахованному контингенту медицинской помощи и лекарственной помощи, профилактических мероприятий, оказанных по Московской областной программе ОМС в медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным.

2.3.1.1.2. Максимальный размер возмещения страховщиком стоимости медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора, не устанавливается.

2.3.1.1.3. Договор страхования заключается сроком на год. Полный перечень всех медицинских учреждений муниципальных образований Московской области, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных программой ОМС и предоставляемой лечебными учреждениями данной территории застрахованному контингенту, проживающему в данном муниципальном образовании, является неотъемлемой частью договора страхования.

2.3.1.2. Взаимоотношения страховщиков
и медицинских учреждений

2.3.1.2.1. Взаимоотношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень предоставляемых учреждением видов медицинской помощи, предусмотренных Московской областной программой ОМС.

При наличии у учреждения договоров с несколькими страховщиками ОМС порядок оплаты оказанной медицинской помощи устанавливается Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи по программе ОМС.

2.3.1.2.2. Страховщик ОМС оплачивает медицинским учреждениям оказанную застрахованному контингенту медицинскую помощь по единым тарифам за фактически выполненные ЛПУ объемы деятельности в пределах средств, переданных страховщику Фондом на финансирование программы ОМС.

2.3.1.2.3. Страховщик финансирует медицинское учреждение на цели компенсации затрат, связанных с оказанием медицинской помощи в объемах и на условиях Московской областной программы ОМС в режиме "аванс - окончательный расчет". Размер авансирования составляет не менее 90% объема финансирования. Окончательные расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов-фактур. Предварительно страховщики ОМС производят проверку счетов, контролируют объем, сроки и качество оказанной застрахованным медицинской помощи.

2.3.1.2.4. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемой медицинской помощи и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. Порядок применения и размеры санкций к медицинским учреждениям определяются договорами на предоставление медицинской помощи по программе ОМС, нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области.

2.3.1.2.5. Страховщик ОМС несет ответственность за несвоевременную оплату учреждению предоставленной медицинской помощи в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи, законодательством и нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Московской области.

2.3.1.2.6. Оценка качества медицинской помощи по ОМС осуществляется страховщиком в установленном порядке.

2.3.1.2.7. Медицинское учреждение ведет учет оказанной помощи застрахованным по утвержденным в установленном порядке формам.

2.3.2. Взаимоотношения субъектов обязательного
медицинского страхования с Московским областным
фондом обязательного медицинского страхования

2.3.2.1. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования с Московским областным фондом обязательного медицинского страхования регулируются законодательством, нормативными и правовыми актами Правительства Московской области, Главного управления здравоохранения Администрации Московской области и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования.

2.3.2.2. Взаимоотношения Московского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями регулируются нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Московской области.

2.3.2.3. Размер страхового тарифа взносов в Московский областной фонд ОМС на работающее население определяется соответствующими законодательными и нормативными актами Российской Федерации.

2.3.2.4. Сумма платежей за неработающее население на всей территории Московской области определяется по единой методике расчета размера страхового платежа на цели ОМС одного неработающего жителя, утверждаемого Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области по согласованию с Комитетом по финансам и налоговой политике Администрации Московской области. Общий объем средств, выделяемых на ОМС, должен гарантировать предоставление медицинских услуг всему населению региона. В случае недостатка средств для страховых платежей на ОМС неработающего населения при формировании бюджетов территорий предусматривается целевая субвенция из областного бюджета. Величина среднеобластного платежа на одного неработающего жителя, плановые формы объемы финансирования территориальной программы ОМС и размеры субвенций дотационным бюджетам муниципальных образований утверждаются в порядке и сроки, предусмотренные для областного бюджета.

2.3.2.5. Взаимоотношения Московского областного
фонда обязательного медицинского страхования
со страховщиками

2.3.2.5.1. Московский областной Фонд обязательного медицинского страхования финансирует страховщиков на основании договоров о финансировании ОМС. Финансирование осуществляется путем передачи средств страховщикам, заключившим договоры ОМС населения и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи со всеми медицинскими учреждениями муниципальных образований Московской области по муниципальным подушевым нормативам финансирования, определенным по методике, утверждаемой Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования и рассчитанным по единым тарифам на медицинскую помощь на планируемые лечебно-профилактическим учреждением данной территории объемы деятельности.

2.3.2.5.2. Финансирование Московским областным фондом обязательного медицинского страхования страховщиков на цели компенсации затрат медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи (услуг) по программе ОМС гражданам, имеющим полис иного страховщика, за экстерриториально оказанную медицинскую помощь и (или) медицинскую помощь, оказанную областными лечебно-профилактическими учреждениями, может осуществляться на основании договора-поручения, агентского соглашения.

2.3.2.5.3. Порядок направления и условия использования страховщиком средств ОМС, полученных от Московского областного фонда ОМС, включая нормативы финансовых фондов и резервов, средств на ведение дела. дохода от использования временно свободных средств, средств, полученных в виде штрафов, регулируются законодательством, нормативными и правовыми актами Российской Федерации и Московской области и устанавливаются Правлением Московского областного фонда ОМС.

2.3.2.5.4. Страховщик несет ответственность перед Московским областным фондом ОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от него, сформированными резервами по ОМС, полученными субсидиями и кредитами на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования доходов. При выявлении случаев неправомерного использования страховщиком средств ОМС Московский областной фонд ОМС принимает к нему меры, предусмотренные Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

2.3.2.5.5. Страховщики обязаны представлять Главному управлению здравоохранения Администрации Московской области и Московскому областному фонду ОМС утвержденную статистическую, финансовую и иную информацию и отчетность в установленном порядке.

2.3.2.6. Взаимоотношения Московского областного фонда
обязательного медицинского страхования
с медицинскими учреждениями

2.3.2.6.1. Московский областной фонд ОМС при отсутствии страховщика, в том числе при расторжении или приостановлении действия договора финансирования со страховщиком, на территории муниципальных образований Московской области может финансировать оказание медицинской помощи по программе ОМС в регионах Московской области по муниципальным подушевым нормативам финансирования.

2.3.2.6.2. Непосредственно Московским областным фондом ОМС осуществляется кредитование медицинских учреждений на цели ОМС, может выделяться дотация, субвенция либо осуществляться целевое финансирование программы ОМС (видов затрат и мероприятий, не включенных в тарифы).

2.3.2.6.3. Московский областной фонд ОМС может осуществлять непосредственное финансирование лечебно-профилактических учреждений областного подчинения, а также оплачивать экстерриториально оказанную медицинскую помощь по единым тарифам за фактически оказанные объемы медицинской помощи по программе ОМС либо через агента (страховщик, учреждение, выполняющее кассово-расчетные функции, больничная касса и т.д.).

2.3.2.6.4. В выше перечисленных случаях Московский областной фонд ОМС осуществляет (самостоятельно либо через агента) контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями и применяет санкции к ним, предусмотренные договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи.

2.3.2.6.5. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемой медицинской помощи и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным.

2.3.2.6.6. Медицинское учреждение ведет учет оказанной помощи застрахованным по утвержденным в установленном порядке формам.

2.3.2.7. Взаимоотношения субъектов обязательного
медицинского страхования с Главным управлением
здравоохранения Администрации Московской области

2.3.2.7.1. Взаимоотношения субъектов ОМС с Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области (ГУЗАМО) по вопросам их взаимодействия при организации оказания медицинской помощи, предусмотренной Московской областной программой ОМС, регулируются законодательством, нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области, распорядительными актами Главного управления здравоохранения.

2.3.2.7.2. Главное управление здравоохранения Администрации Московской области при участии МОФ ОМС формирует основы государственной политики и нормативную базу организации ОМС в области:

- определяет и по согласованию с Комитетом по финансам и налоговой политике Администрации Московской области утверждает методику расчета страховых платежей на цели ОМС неработающего населения;

- совместно с МОФ ОМС определяет методику расчета подушевых нормативов финансирования программы ОМС;

- устанавливает плановые показатели деятельности ЛПУ муниципальных образований Московской области по программе ОМС, формирует консолидированный плановый объем деятельности ЛПУ по программе ОМС, учитываемый при утверждении Московской областной программы ОМС и расчетах муниципальных подушевых нормативов финансирования территорий;

- определяет и утверждает методику ценообразования на услуги ЛПУ области, совместно с МОФ ОМС формирует нормативную базу тарифного регулирования оплаты медицинской помощи по программе ОМС, определяет применяемые областными и муниципальными ЛПУ способы оплаты медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС;

- устанавливает порядок организации медицинской помощи, оказываемой населению экстерриториально и в ЛПУ, не входящих в систему здравоохранения области;

- утверждает стандарты медицинских технологий; стандарты диагностики, обследования и лечения нозологических форм заболеваний; стандарты ресурсной оснащенности ЛПУ и специалистов; стандарты законченных случаев лечения и т.д.;

- совместно с МОФ ОМС разрабатывает механизм выравнивания финансовых возможностей территорий по реализации программы ОМС в части видов и объемов медицинской помощи, предоставляемой на муниципальном уровне; квотирует по территориям объемы помощи, оказываемой по программе ОМС областными ЛПУ, ЛПУ федеральной и иной форм собственности;

- проводит аккредитацию страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в области по программе ОМС;

- осуществляет контроль за финансово-хозяйственной деятельностью ЛПУ, работающих по программе ОМС, обеспечивает условия для эффективного использования ЛПУ ресурсов, принимает меры по оптимизации структуры лечебной сети и медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС.

3. Страховой полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

3.1. Страховой медицинский полис ОМС (полис) выдается всем гражданам, имеющим постоянную или временную регистрацию по месту жительства на территории Московской области.

3.2. В Московской области действуют полисы единого образца и выдаются гражданам бесплатно.

3.3. Полис выдается страховщиком (при его отсутствии - фондом, его филиалом или агентом фонда) каждому застрахованному в специально организованных для этого местах (пунктах) при предъявлении ими паспорта или иного документа, подтверждающего личность и наличие регистрации по месту жительства. В случае невозможности получения полиса гражданином лично по состоянию здоровья или в силу других непреодолимых обстоятельств он может быть получен другим лицом по предъявлении им своего паспорта, нотариально заверенной доверенности, а также личного заявления и паспорта гражданина, на имя которого выдается полис.

3.4. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок действия договора. При истечении срока договора, изменении страховщика, а также при перемене места жительства в пределах Московской области полис подлежит перерегистрации.

3.5. При изменении постоянного места проживания гражданин должен возвратить полученный им полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

3.6. В случае утраты, порчи полиса застрахованный обязан лично (через доверенное лицо) известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде (заявление на имя руководителя СМО) с указанием причины и обстоятельств утраты полиса. После этого застрахованному выдается дубликат полиса. Дубликат выдается гражданину бесплатно после предъявления паспорта или документа, удостоверяющего личность и место постоянной или временной регистрации по месту жительства.

3.7. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не может предъявить полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. В этих случаях при учете объемов медицинской помощи используются серия и номер паспорта застрахованного.

3.8. Граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной медико-санитарной помощи должны зарегистрироваться либо подтвердить свое прикрепление к конкретному амбулаторно-поликлиническому учреждению общего профиля (амбулатория, поликлиника, самостоятельно хозяйствующие врачи семейной, общей, групповой практики), а также в стоматологическом амбулаторно-поликлиническом учреждении и в женской консультации, с которыми застраховавший их страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Если при изменении места жительства внутри населенного пункта возникает необходимость замены получения первичной медико-санитарной помощи, застрахованный должен произвести перерегистрацию (открепиться от своего амбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться к новому). Допускаются по инициативе застрахованного смена места получения первичной медико-санитарной помощи или смена врача первичной помощи (терапевта, педиатра, врача общей, семейной, групповой практики) без смены места жительства, но не чаще, чем 1 раз в 6 месяцев.

3.9. Страховщики обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис, с Московской областной программой ОМС, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщиков и медицинских учреждений, с которыми страховщики имеют договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

3.10. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной Московской областной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются законодательством Российской Федерации и Московской области, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

3.11. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания (неоказания) медицинской помощи, в установленном законодательством порядке.

4. Прочие положения

4.1. Гражданам Российской Федерации, застрахованным по ОМС, имеющим постоянную или временную регистрацию по месту жительства на территории Российской Федерации, плановая медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях Московской области оказывается в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования за счет средств Московского областного фонда ОМС и его филиалов с последующим возмещением затрат из средств Фонда ОМС соответствующего территориального фонда ОМС. Для оказания помощи необходимо наличие направления органа управления здравоохранением региона по месту жительства гражданина либо направления Главного управления здравоохранения Администрации Московской области. При этом помощь оказывается по предъявлении полиса и (или) паспорта. При предъявлении паспорта для учета объемов оказанной медицинской помощи используются его серия и номер. Исключение составляют случаи предоставления скорой и неотложной, в том числе амбулаторной и стационарной, медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, острых заболеваниях, родовспоможении).

4.2. Оплата лечения лиц без определенного места жительства в рамках Московской областной программы ОМС производится за счет средств областного фонда ОМС и его филиалов.

4.3. Порядок организации медицинской помощи и взаиморасчетов за ее оказание жителям г. Москвы и Московской области вне постоянного места жительства определяется договорами о взаимодействии между органами управления здравоохранением и фондами ОМС г. Москвы и Московской области.

4.4. Использование в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области медицинских учреждений Федерального подчинения определяется потребностью населения области в соответствующих видах медицинской помощи (приложение). При этом порядок организации медицинской помощи в этих ЛПУ и механизм компенсации затрат на ее оказание регламентируются дополнительными нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда ОМС и Главного управления здравоохранения Администрации Московской области.

4.5. Порядок оказания медицинской помощи в рамках Московской областной программы ОМС на территории Московской области гражданам других государств, населению Московской области вне ее территории, а также порядок и объемы компенсации затрат за ее оказание указанным контингентам населения определяются нормативными актами Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда ОМС и Главного управления здравоохранения Администрации Московской области.

Приложение

к Правилам

Перечень
лечебно-профилактических учреждений Федерального
подчинения, участвующих в реализации Московской
областной программы обязательного медицинского
страхования населения

1. Организации здравоохранения федеральной собственности Российской академии медицинских наук (РАМН):

1.1. Гематологический научный центр РАМН.

1.2. Институт ревматологии РАМН.

1.3. Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН.

1.4. НИИ неврологии РАМН.

1.5. Эндокринологический научный центр РАМН.

1.6. НИИ педиатрии РАМН.

1.7. Кардиологический научный центр РАМН.

1.8. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

1.9. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

1.10. Научный центр хирургии РАМН.

1.11. НИИ глазных болезней РАМН.

1.12. Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

1.13. НИИ нейрохирургии им. Н.М. Бурденко РАМН.

2. Организации здравоохранения федеральной собственности Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России).

2.1. Московский НИИ диагностики и хирургии Минздрава России.

2.2. Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России.

2.3. МНТК "Микрохирургия глаза" Минздрава России.

2.4. Российский научный центр реабилитации и физиотерапии Минздрава России.

2.5. Российский НИИ клинической и экспериментальной иммунологии Минздрава России.

2.6. Всероссийский кардиологический научный центр Минздрава России.

2.7. Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России.

2.8. НИИ урологии Минздрава России.

2.9. Московский НИИ уха, горла и носа Минздрава России.

2.10. Государственный научный центр колопроктологии Минздрава России.

2.11. Московский НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Минздрава России.

2.12. Республиканская детская больница Минздрава России.

2.13. Московская клиническая центральная бассейновая больница Минздрава России.

2.14. Центральный НИИ стоматологии Минздрава России.

2.15. НИИ онкологии им. П.А. Герцена Минздрава России.

3. Лечебно-профилактические учреждения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации в г. Москве.

4. Лечебно-профилактические учреждения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации в Московской области.

5. Лечебно-профилактические учреждения ГУВД г. Москвы и Московской области.

6. Лечебно-профилактические учреждения РАН и РАМН, расположенные на территории Московской области.

7. Военно-медицинские учреждения Министерства обороны Российской Федерации на территории Московской области.