Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Московской области
от 10 ноября 2001 г. N 174/2001-ОЗ

Подписной лист

__________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор

__________________________________________________________________

                 подписей частников референдума)

   Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем   инициативную   группу,

выступившую  с  инициативой   проведения  местного  референдума  с

вопросом (вопросами): "__________________________________________"

и зарегистрированную _____________________________________________

                            (наименование органа, выдавшего

__________________________________________________________________

                  регистрационное свидетельство)

   Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___" ___________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа. Дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

   Подписной лист удостоверяю: ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес

__________________________________________________________________

     места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________

     или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                                  ________________________________

                                    (подпись и дата ее внесения)

   Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________

                                                       (фамилия,

__________________________________________________________________

   имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

__________________________________________________________________

  и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

__________________________________________________________________

   представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                  ________________________________

                                    (подпись и дата ее внесения)