Постановление Правительства Московской области от 27 декабря 2001 г. N 447/47 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области на 2002 год" (утратило силу)

Постановление Правительства Московской области
от 27 декабря 2001 г. N 447/47
"Об утверждении правил обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области на 2002 год"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Московской области от 20 декабря 2002 г. N 608/49 настоящее постановление признано утратившим силу

В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования, обеспечения надлежащей реализации прав граждан в Московской области на охрану здоровья и медицинскую помощь, рационального и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования Правительство Московской области постановляет:

Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Московской области на 2002 год (прилагаются).

Губернатор Московской области

Б.В. Громов

Утверждены
постановлением Правительства
Московской области
от 27 декабря 2001 г. N 447/47

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
в Московской области на 2002 год

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями, внесенными Федеральным законом от 01.07.94 N 9-ФЗ), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области и регулируют отношения субъектов обязательного медицинского страхования.

1.2. Застрахованным гражданам в Московской области через систему обязательного медицинского страхования гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи (услуг), ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Московской областной программы обязательного медицинского страхования и Московской областной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

1.3. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение.

2.2. Государственную политику в системе обязательного медицинского страхования в Московской области реализует Московский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - МОФ ОМС) и его филиалы.

2.3. Правительство Московской области является страхователем неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Московской области, следующих категорий: до 15 лет включительно, мужчин от 60 лет включительно и женщин от 55 лет включительно.

Органы местного самоуправления муниципальных образований Московской области являются страхователями неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Московской области, за исключением категорий граждан, указанных в абзаце первом настоящего пункта.

2.4. Страхователями работающих граждан в Московской области являются юридические лица, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица, занимающиеся частной практикой (деятельностью), крестьянские (фермерские) хозяйства, граждане, использующие труд наемных работников или выплачивающие вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, а также по авторским договорам, и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования и уплачивающие страховые взносы (платежи) в установленном порядке.

2.5. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, имеющие государственную лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством.

2.6. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются учреждения, оказывающие медицинскую помощь (услуги) и имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

3. Регулирование отношений субъектов обязательного
медицинского страхования и Московского областного
фонда обязательного медицинского страхования

Отношения субъектов обязательного медицинского страхования и МОФ ОМС регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования и МОФ ОМС.

Отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Московской области регулируются:

- договором обязательного медицинского страхования работающих граждан в Московской области;

- договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Московской области;

- договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- договором о финансировании обязательного медицинского страхования;

- генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области;

- Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области;

- методикой расчета муниципальных подушевых нормативов финансирования Московской областной программы обязательного медицинского страхования;

- Положением о формировании и использовании страховых резервов страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования;

- Положением о вневедомственном контроле объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области;

- другими нормативными документами, регулирующими деятельность субъектов обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

3.1. Взаимоотношения Московского областного фонда
обязательного медицинского страхования и страхователя

3.1.1. МОФ ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, обеспечивающим всеобщность обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, и в своей деятельности подотчетен Московской областной Думе и Правительству Московской области.

3.1.2. Страхователь обязан зарегистрироваться в качестве плательщика единого социального налога в налоговом органе и в филиале МОФ ОМС и уплачивать страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законодательством.

3.1.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Московской областной программы обязательного медицинского страхования. Средства на выплату платежей на обязательное медицинское страхование отдельных категорий неработающих граждан, страхователем которых является Правительство Московской области, зарегистрированных по месту жительства в Московской области, предусматриваются в законе Московской области об областном бюджете на соответствующий год, а средства на выплату платежей на обязательное медицинское страхование остальных категорий неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Московской области, определяются в бюджетах муниципальных образований Московской области.

3.1.4. Размер платежа на обязательное медицинское страхование отдельных категорий граждан, страхователем которых является Правительство Московской области, определяется законом Московской области об областном бюджете на соответствующий год.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (далее - договор страхования).

3.2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

3.2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Московской областной программой обязательного медицинского страхования.

3.2.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные условиями договора, в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

3.2.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.3. Взаимоотношения Московского областного фонда
обязательного медицинского страхования и страховщика

3.3.1. МОФ ОМС финансирует страховщика на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.3.2. МОФ ОМС производит финансирование страховщика по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым по Методике расчета муниципальных подушевых нормативов финансирования Московской областной программы обязательного медицинского страхования. Размер муниципального подушевого норматива утверждается правлением МОФ ОМС ежеквартально не позднее 15 числа месяца, предшествующего отчетному кварталу.

3.3.3. МОФ ОМС не имеет права отказать страховщику в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Московской областной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

3.3.4. МОФ ОМС обязан информировать страховщика о непоступлении средств от Управления Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации по Московской области на счет МОФ ОМС в сроки, установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

При непоступлении страховых взносов МОФ ОМС устанавливает причины непоступления и финансирует страховщика за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь (услуги) застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств страховых резервов (резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва) в течение двух месяцев, а при их отсутствии страховщик вправе досрочно расторгнуть договор обязательного медицинского страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования между страхователем и страховщиком МОФ ОМС оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь (услуги) гражданам, застрахованным данным страхователем, до заключения им нового договора обязательного медицинского страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Московской области.

3.3.5. При недостатке у страховщика финансовых средств для оплаты медицинской помощи (услуг) застрахованным в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования страховщик вправе обратиться в МОФ ОМС за субвенцией в соответствии с порядком, установленным МОФ ОМС.

При установлении экспертами МОФ ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи (услуг) застрахованным МОФ ОМС возмещает страховщику недостающие средства в установленном МОФ ОМС порядке. При установлении экспертами МОФ ОМС факта использования субвенции не по целевому назначению страховщик уплачивает МОФ ОМС штраф в размере не ниже использованной не по целевому назначению субвенции.

3.3.6. МОФ ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховщика в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами и условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.3.7. При установлении экспертами МОФ ОМС нарушений страховщиком в части оплаты медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным, проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи страховщик несет ответственность в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.3.8. МОФ ОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан в Московской области. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховщиком, в том числе средств страховых резервов и резерва предупредительных мероприятий, МОФ ОМС направляет страховщику предписание о нарушениях, допущенных страховщиком. Страховщик обязан возместить МОФ ОМС всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить МОФ ОМС штраф в размере, установленном в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.

При повторном нарушении страховщиком расходования средств обязательного медицинского страхования МОФ ОМС имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в орган страхового надзора, выдавший лицензию страховщику на обязательное медицинское страхование, о приостановлении действия или отзыве лицензии.

3.3.9. Страховщик, осуществляющий обязательное медицинское страхование граждан в Московской области, обязан представлять в МОФ ОМС информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовых санкций, предъявленных страховщиком к медицинскому учреждению, о расходах на ведение дела, формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и МОФ ОМС.

Страховщик представляет в МОФ ОМС отчетные и статистические данные по формам, утвержденным Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и МОФ ОМС, в соответствии с договорными обязательствами.

3.3.10. По истечении срока действия договора о финансировании ОМС или его досрочном расторжении страховщик обязан произвести окончательный расчет с медицинским учреждением в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в течение 30 дней со дня истечения срока действия договора или его расторжения. После окончательного расчета с медицинским учреждением представить в МОФ ОМС отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвратить МОФ ОМС все оставшиеся денежные средства (с учетом полученного дохода) в соответствии с договором о финансировании ОМС.

При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов.

3.3.11. Страховщик несет ответственность перед МОФ ОМС по договору о финансировании обязательного медицинского страхования всеми средствами, полученными от МОФ ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, и доходами от использования временно свободных средств ОМС.

3.4. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

3.4.1. Взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

3.4.2. Страховщик заключает договоры на предоставление медицинской помощи (услуг) с медицинскими учреждениями в пределах согласованных МОФ ОМС и Министерством здравоохранения Московской области объемов по профилям и видам медицинской помощи, оказанной по программе ОМС медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

3.4.3. Страховщик оплачивает оказанную медицинским учреждением медицинскую помощь (услуги) застрахованным в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, договором о финансировании обязательного медицинского страхования, Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области.

3.4.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных, обратившихся за медицинской помощью (услугами), и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по Московской областной программе обязательного медицинского страхования, по статистическим формам, утвержденным в установленном порядке.

3.4.5. Медицинское учреждение несет ответственность за объем и качество медицинской помощи (услуг), а также за отказ в ее оказании в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление медицинской помощи (услуг), истечения срока действия лицензии страховщик вправе не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи (услуг).

3.4.6. Оценка качества и объемов медицинской помощи (услуг), предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в порядке, установленном МОФ ОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Московской области.

3.4.7. При невозможности оказать застрахованным медицинскую помощь (услуги) надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано организовать оказание застрахованным необходимой помощи в другом медицинском учреждении, имеющем соответствующую лицензию, уведомив об этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. Оплату оказанной медицинской помощи осуществляет страховщик в порядке, предусмотренном законодательством Московской области.

3.4.8. Страховщик несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным или страхователем за невыполнение условий договора обязательного медицинского страхования, договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с условиями договоров и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.4.9. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования медицинским учреждением данные средства должны быть возмещены путем зачета при последующем финансировании.

3.4.10. В случае досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования страховщиком последний извещает медицинские учреждения и уведомляет страхователя о признании полисов граждан по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение которых начато в период действия договора обязательного медицинского страхования.

4. Страховой медицинский полис ОМС, права
и обязанности застрахованных

4.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) является документом строгой отчетности, подтверждающим право гражданина, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

4.2. На территории Московской области действуют полисы ОМС единого образца и выдаются гражданам бесплатно. Застрахованный гражданин имеет право пользоваться на территории Московской области только одним полисом ОМС.

4.3. Полис ОМС в Московской области выдается гражданину в установленном нормативными правовыми актами и договором обязательного медицинского страхования порядке страховщиком по месту жительства гражданина в пунктах выдачи полисов ОМС либо по месту работы при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и регистрацию в органах внутренних дел. В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он может быть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданским законодательством. Граждане, проживающие в Московской области, работающие в организациях города Москвы, для получения полисов ОМС, кроме указанных документов, предъявляют справку с места работы.

4.4. При изменении регистрации по месту жительства либо места работы гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новой регистрации места жительства либо по новому месту работы.

4.5. В случае утраты, повреждения полиса ОМС застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде. Повторная выдача полиса ОМС производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Утраченный полис ОМС считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и МОФ ОМС.

4.6. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить граждан, получающих полис ОМС, с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Московской областной программой обязательного медицинского страхования, условиями ее выполнения, а также перечнем медицинских учреждений, с которыми страховщики заключили договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования.

4.7. Порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи (услуг) регулируются нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Московской области.

4.8. Застрахованные граждане в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования для получения первичной медицинской помощи регистрируются в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля и специализированных медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

4.9. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает страховщика или обращается в МОФ ОМС (его филиал) за подтверждением факта его страхования. В этих случаях в соответствующих реестрах оказанной медицинской помощи указываются данные паспорта застрахованного.

4.10. При обращении застрахованного в Московской области гражданина за медицинской помощью за пределами территории Московской области медицинская помощь оказывается и оплачивается в порядке, устанавливаемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Граждане Российской Федерации, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, имеют право на получение медицинской помощи (услуг) в медицинских учреждениях Московской области в рамках и на условиях Московской областной программы обязательного медицинского страхования за счет средств МОФ ОМС с последующим возмещением затрат из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации.

4.11. В случае отказа гражданам в оказании медицинской помощи, предусмотренной Московской областной программой обязательного медицинского страхования, или несоблюдения условий ее предоставления в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Московской области, застрахованный вправе обратиться к страховщику, в МОФ ОМС, а также в суд в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.12. Застрахованный гражданин имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему при оказании или неоказании медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.