Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону

Московской области

от 5 июля 2001 г. N 121/2001-ОЗ

Подписной лист

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в

   депутаты Московской областной Думы

   гражданина Российской Федерации  ________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

   родившегося "__" ____________ 19__ года, образование ____________,

   работающего _____________________________________________________,

               (место работы, занимаемая должность или род занятий),

   проживающего в ___________________________________________________

                                  (место жительства)

   __________________________________________________________________

     (указать сведения, предусмотренные пунктом 6 статьи 29 Закона

   __________________________________________________________________

      Московской области "О выборах депутатов Московской областной

   __________________________________________________________________

                         Думы", если такие имеются)

   /---------------------------------------------------------------------\

   |N  |Фамилия |Год        |Адрес места|Серия и N      |Дата    |Подпись|

   |п/п|имя,    |рождения   |жительства |паспорта       |внесения|       |

   |   |отчество|(в возрасте|           |или заменяющего|подписи |       |

   |   |        |18 лет -   |           |его документа. |        |       |

   |   |        |доп. день  |           |Дата его выдачи|        |       |

   |   |        |и месяц    |           |               |        |       |

   |   |        |рождения)  |           |               |        |       |

   |---+--------+-----------+-----------+---------------+--------+-------|

   | 1 |   2    |      3    |     4     |       5       |    6   |   7   |

   |---+--------+-----------+-----------+---------------+--------+-------|

   |   |        |           |           |               |        |       |

   |---+--------+-----------+-----------+---------------+--------+-------|

   |   |        |           |           |               |        |       |

   \---------------------------------------------------------------------/

      Подписной лист заверяю: _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес

   __________________________________________________________________

        места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

   __________________________________________________________________

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                     ________________

                                                     (подпись и дата)

      Кандидат в депутаты: __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)