Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 2

к Правилам учета граждан

                               Акт

               проверки жилищных условий заявителя

 Населенный пункт _____________________________________ "__" _____ 19_ г.

                      (город, поселок, село и др.)

 Комиссия в составе _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 проверила жилищные условия гр. _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

 ___________________________, проживающего в доме N ______, корпус N ___,

 кв. N _________, ул. ____________________, и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

                                             (местного Совета народных

 ________________________________________________________________________

       депутатов, ведомства, жилищно-строительного кооператива

 ________________________________________________________________________

                     на праве личной собственности)

 состоит из _________ комнат жилой площадью __________________ кв. метров

 Размер каждой комнаты _______________________________________ кв. метров

 Комнаты ______________________________ на ___ этаже в _____ этажном доме

           (изолированные, смежные)

 Дом ____________________________________________________________________

         (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

 Комнаты ____________________________________. Квартира _________________

           (сухие, сырые, светлые, темные)                (отдельная,

 _______________.

  коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

                                                      (водопровод,

 ________________________________________________________________________

      канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

 ________________________

  ванная, лифт, телефон)

     3. ____________________________________ наниматель жилого помещения,

            (фамилия, имя, отчество)

 член   жилищно-строительного   кооператива,  собственник   дома  (нужное

 подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда прописан в данном жилом помещении. Постоянно или временно	Место работы, должность

     5. Дополнительные данные о семье заявителя _________________________

                                                    (семья инвалида

 ________________________________________________________________________

       Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

 ________________________________________________________________________

               пенсионера,  многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                  Подписи членов комиссии _______________

     М.П.                                                 _______________

                                                          _______________

                       Начальник жилищно-эксплуатационной

                                              организации _______________

                                                              (подпись)

                                        Подпись заявителя _______________